의과대학 졸업 후 전공의 과정 및 의사직 수행과정에서 이루 어지는 교육은 20대 후반에서 30대에 이르는 성인학습자를 대상 으로 한다. 성인학습자는 학습동기와 학습에 대한 태도 면에서 아동과는 다른 특성을 갖는다. Knowles(2003)에 의하면 첫째 성 인학습자는 독립적이고 자기주도적이며, 둘째, 성인은 상당히 많 은 경험을 축적하고 있고, 이 경험은 풍부한 학습자원이 된다. 셋 째, 성인들은 자신의 일상생활의 요구와 통합되는 학습에 가치를 부여하며. 넷째, 교과목중심적 접근보다는 당면한 현실의 문제중 심적 접근에 더 흥미를 갖는다. 다섯째, 성인들은 외적인 동기보 다 내적인 동기에 의해 학습의 동기가 부여된다.²⁾ Newman과 Peile(2002)도 성인학습자는 아동보다 자신감과 자기자각, 문제 해결기술이 더 뛰어나며(성숙성), 팀으로 일한 경험이나 인생경 험, 혹은 다른 문화에 대한 지식이나 전문지식, 관리경험 등을 통 해 더욱 독립적인 특징을 갖고 있다고 말한다. 성인학습자의 주 요 과업은 외부로부터 주어진 목표가 아닌 학습자 개인의 목표를 달성하는 것이며(개별성), 그 과정에서 자신의 학습에 적극적으 로 기여하고(적극성), 자신의 학습에 대한 주도권(주도성)을 행 사하게 된다.

졸업 후 의학교육은 직업이행기의 발달단계에 있는 성인학습 자로서의 성숙성, 개별성, 자기주도성 및 적극성을 최대한 발현 할 수 있도록 학습 환경과 전략을 구성해야 한다. 학습자의 지적 발달은 독립성에서 자율성으로의 진보라고 생각한다는 Stanley et al.(1993)의 지적처럼 특히 성인학습자의 자율성을 길러주는 교육이 졸업 후 교육 및 의사 현직교육에서 강조될 필요가 있다. 의학교육체제가 의과대학 및 의학전문대학원 체제로 전환되면 서 학습자의 연령이 더 높아지고, 더욱 다양한 경험을 가진 성인 학습자가 졸업 후 교육에 진입이 예상되는 만큼 이들의 자율적 학습을 극대화하기 위한 노력이 필요하다.

경험많은 학습자는 성숙성뿐만 아니라 다른 문화로부터 형성되는‘외부자적 관점’을 가지게 되는데 이러한 관점은 전공 간 에 전이가 가능한 전문적 기술, 모든 전공의 공통적 핵심기술들 및 공감을 개발하는데 유용하다(Newman & Peile, 2002).

졸업 후 의학교육은 의료 현장을 중심으로 이루어진다. 전문 의 자격 취득 후 병원에서 전문직업인으로 보수교육을 희망하는 개업의는 물론 전문의 자격 준비과정에 있는 전공의와 에게도 교육은 현장 경험을 통해 이루어진다. 현장에서 의사는 환자를 직접 만나면서 이들을 학습의 중요한 원천으로 활용할 수 있고 (Stanley et al., 1993), 교과를 통해 배운 일반적인 질병행태에 대 한 이해만으로는 해결하기 어려운 진료수행상의 복잡하고 다양 한 문제를 해결하는 능력까지도 발달시켜야 한다(Maudsley & Strivens, 2000). 의료현장은 Sch¨on이 소위‘숙달지대(zone of mastery)’³⁾라고 언급한 무의식적 지식기반을 넘어서는 비판적 사고력과 문제해결능력, 임상적 문제해결력을 요구한다 (Kaufman, 2003). 그러므로 졸업 후 의학교육은 의사가 이미 가 지고 있는 지식과 의료 현장에서의 경험을 통합할 수 있는 방식 으로 구성되어야 한다.

의과대학 6년간 이루어지는 교육은 기초의학과 임상의학의 지식과 기술을 습득하는 시기로서 일차 진료의사를 양성하는 것 이 교육의 목표이다. 그러나 의학지식의 폭발적 증가로 일차 진 료의사가 갖추어야 할 지식과 술기를 의과대학 교육과정만으로 가르치기에는 시간이 너무 부족하며, 특히 임상실습에 할애되는 시간이 매우 부족하기 때문에 전문직업인 교육의 상당부분을 졸 업 후 전공의 교육이 담당한다.⁴⁾ 졸업 후 의학교육의 목표는 의 과대학에서 배운 지식과 기술을 토대로 의학의 특정한 전문영역 에서 독립적으로 의료행위를 할 수 있도록 준비시키기는 것으로 (임기영, 2001), 체계적인 지식과 기술을 실제에 적용하여 활용 할 수 있는 수행능력 및 역량의 개발이 중요하다. 역량(competency) 은 지식, 기술, 판단력, 태도 및 개인적 가치들을 통합적으 로 활용해서 전문적 실천을 행하는 특정 상황에 전환하는 능력 으로서, 과업행위, 성과 및 선택이 정당했는지와 수행 및 수행결 과에 대한 성찰로부터 판단할 수 있다(Govaerts, 2008). 역량 강 화 교육은 전통적 교육이론같이 일반화할 수 있는 지식, 기술 및 태도의 형성을 교육목표로 하지 않고, 이러한 것들을 과업수행 상황과 관련시켜 자신의 전문적 실천과 과업에 관한 깊은 반성 을 통해 수행능력을 극대화하는 것을 목표로 한다. 전통적인 관 점에서 보면 학습은 교과 내용을 읽고, 익히고, 그리고 잘 배움으 로써 미래의 삶에 적용하기 위한 것이고, 교육과정은 교과중심 적으로 논리적 단계와 교과별로 구성되어진다. 그러나 졸업 후 의학교육의 목표는 확실한 과업의 수행과 전문직업적 실천, 그 실천에 대한 비판적 사고와 수행을 지속적으로 향상시킬 수 있 는 것이어야 한다. 또한 교육과정을 통을 통해 학습자에게 전달 하고자 하는 학습경험은 수행성 개발과 향상을 통한 역량 강화 에 중점을 두고 조직되어야 한다.

경험학습(experiential learning)이란 경험에 의한 학습 혹은 경험을 바탕으로 학습이라고 할 수 있다. 흔히‘행함에 의한 배 움(doing by learning)’으로 쉽게 알려진 용어이다.⁵⁾ Dewey에 의하면 학습은‘환경과의 상호작용을 통하여 경험을 획득하고 조직하고 폐기하는 과정’이라고 할 수 있는데, 이 과정에서 경험 과 학습이 어떻게 서로 관련성을 갖는가를 포착하고자 하는 것 이 경험학습이론의 주요 관심사이다. Finger & As´un(2001)에 의 하면 경험학습론자들은 경험과 학습의 관계를 다음과 같이 이해 한다(한숭희, 2006).

첫째, 경험 그 자체가 학습과정이라고 볼 수 있다. 경험하는 과정은 인간에게 있어서‘구조화되지 않은 학습’, 무형식적이고 우연적 학습과정이며, 인간이 경험하는 그 순간 학습도 동시에 이루어진다. 학습이란 반드시 교실에서 교사와 교과서를 통해 이루어지는 것이 아니며, 살며 생각하는 과정 그 자체가 일종의 학습과정이라고 본다. 둘째, 경험을 통해 얻어진 경험에 대해서 반성적 메타과정을 통해 비판적으로 성찰하는 과정 속에서 인간 은 보다 구조적인 인식에 도달하게 된다. 이때 경험된 내용은 일 종의 학습 소재가 되는 것이며, 그것을 반성적으로 들여다봄으 로써 인간은 보다 상위의 학습을 달성할 수 있게 된다.

경험학습이론을 최초로 모형화한 Kolb(1984)의 정의에 따르 면 학습은 경험의 변환과정을 통해 지식이 창출되는 과정이다. 즉, 경험학습은 새로운 영역의 지식이나 기술, 태도 등을 구체적 인 경험을 통해 새롭게 하고 그로 인한 행위의 변화를 촉진하는 과정으로 볼 수 있다. Kolb에 의하면 학습자의 경험은 반성적 성 찰을 할 수 있는 기회를 제공하여 이러한 구체적인 경험을 바탕 으로 추상적인 개념화 과정을 거치게 하고, 그 다음 단계로 새로 운 구체적인 행동을 도출해 가도록 학습의 단계를 이끌어 간다 (Maudsley & Strivens, 2000). 따라서 경험학습에서는 학습의 과 정에 모든 학습자의 적극적인 참여와 상호작용, 학습결과에 대 한 책임을 중시하게 되며, 교수의 역할은 전통적인 지식 전달자 에서 학습자를 조직화하고 주변환경을 정비하며 적절한 경험의 기회를 제공하고 이에 대한 반성적 성찰을 돕는 촉진자로서의 역할이 중시된다(Kaufman, 2003).

경험학습의 개념과 원리를 바탕으로 이루어지는 교육방법의 범위에는 실천학습, 협동학습(Cooperative learning), 봉사학습 (serving learning), 도제학습(apprenticeship), 인턴학습(internship), 현장학습, 시뮬레이션 활용학습 등 다양한 학습이 개발 활 용되고 있다(김지자, 정지웅, 2001). 이러한 다양한 학습방법들 은 의학교육의 테두리 안에서도 임상실습교육을 위한 교육의 방 법으로 점점 확대되는 추세에 있다.

Dewey의 경험과 반성을 중심으로 한 학습의 순환모형은 이 후 성인학습론자를 중심으로 계승되며, Lewin의 실천연구, Kolb의 경험학습 모형, Sch¨on과 Argyris의 경험학습 모형 등으 로 전수되는데, 여기서는 경험학습의 과정을 구체적으로 설명하 는 이론적 모형으로서 가장 널리 활용되고 있는 Kolb의 경험학 습 모형을 중심으로 설명하고자 한다.

Kolb는 Dewey의 철학적 실용주의, Lewin의 사회심리학, Piget의 인지발달이론으로부터 학습과 발달에 관한 독특한 관점 을 형성하였다(Kolb & Boyatzis, 1999). 그는 경험학습을 학습자 가 구체적인 경험에 대한 분석적인 관찰과 반성을 통하여 이들 경험으로부터 추상적인 개념화 과정, 즉 행동에 대한 일반화할 수 있는 원리를 도출하고 그를 바탕으로 새로운 행동을 시도함 으로써 새로운 시각을 갖고 새로운 경험을 계속적으로 추진하면 서 학습자의 행동변화와 성장을 가져오게 되는 과정이라고 설명 하였다(Kolb, 1984).

Kolb의 경험학습이론모형은‘경험의 인식’이라는 변증법적 으로 관련된 두 개의 모드(CE와 AC)와‘경험의 변환’이라는 두 개의 모드(RO와 AE)로 설명되며, 이것은 네 단계로 이루어지는 순환구조를 이루고 있다(Fig. 1). 그의 경험학습의 단계적 순환모 형에 따르면 학습자들의 구체적인 경험(1단계)은 관찰과 반성(2 단계)의 토대가 되며, 이러한 반성은 새로운 상황에서 행동을 이끌어가게 하는 추상적 개념을 도출하게 되고(3단계). 여기서 도 출된 개념과 함의는 적극적으로 실험되며(4단계), 이러한 실험 은 새로운 경험을 창출하는 토대가 된다(Kolb & Boyatzis, 1999).

Kolb는 학습자가 경험을 통한 학습을 효과적으로 하려면 네 가지 각기 다른 기술을 가져야 한다고 보고 이러한 기술들은 학 습자는 아무런 편견도 가지지 않고 새로운 경험에 대하여 온전 히 개방적으로 참여하여(구체적인 경험의 기술), 경험을 조용히 반성하고 다른 관점에서 해석해 보고(반성적인 관찰의 기술), 이 러한 관찰을 논리적으로 합당한 이론에 통합할 수 있는 개념을 창안하고(추상적 개념화의 기술), 이러한 이론들을 의사결정과 문제해결에 활용하여(적극적인 실험의 기술), 새로운 경험으로 이끌어 갈 수 있게 된다고 보았다(Kolb & Lewis, 1986: 100를 김 지자, 정지웅에서 재인용).

이 모형은 몇 가지 중요한 시사점을 제공하고 있다. 첫째, 학 습은 항상 결과가 아닌 과정으로 보아야 한다. 끊임없이 되풀이 되는 순환과정을 통해 학습자들은 그들의 경험과 경험에 대한 반성을 하고, 그 과정에서 얻어진 개념과 원리를 새로운 경험을 통해 실험하고 관찰하면서 이를 계속 수정해 나간다. 둘째로 학 습이 이루어지는 방향은 학습자가 가지고 있는 필요와 목적에 결정되어진다. 학습자들은 그들의 목적에 관련된 경험을 추구하 고. 그 목적에 비추어 이들 경험을 해석하며, 이들의 필요와 목적 에 부합하도록 개념을 형성하고 이들 개념을 7적용하는 실험을 하게 된다. 셋째, 학습의 과정이 개인적이 필요와 목적에 지배되 기 때문에 학습의 방식 또한 그 방향이나 과정에 있어 고도로 개 별화된다는 것이다(Kolb, Osland and Rubin, 1995를 김지자, 정 지웅에서 재인용). 임상경험을 하는 전공의는 구체적인 경험을 높이 평가하는 반면, 임상경험 전의 의과대학생은 그렇지 못할 것이다. 어떤 부문에서는 사람들의 목적과 필요가 명료하게 그 들의 학습을 이끌어 주지만 어떤 경우에는 목적이 없이 방황하 는 경우도 있다.

Kolb의 경험학습모형은 복잡한 학습 현상을 설명하기에 너무 단순하다(Javis, 1987)는 지적을 받기도 하였지만, 그 개념과 원 리, 그리고 Kolb의 경험학습 모형은 새로운 의학교육모델로, 임 상교육의 방법으로, 그리고 무엇보다도 경험을 통한 반성적 학습이 크게 강조되는 졸업 후 의학교육 분야에 폭넓게 적용되고 있다.

새로운 지식의 습득이 경험의 변환과정을 통해 획득된다고 보 는 경험학습이론에 따르면 졸업 후 의학교육은 의사들이 전문직 업인으로서 새로운 지식을 창출할 수 있는 학습의 장이 된다. Kolb의 경험학습 순환모델은 졸업 후 의학교육 현장에서 의사 의 실제 경험이 어떤 과정을 거쳐 체계적이고 실천적인 지식으 로 형성되는지는 보여준다. 이러한 임상교육 과정을 Spencer (1999)는 Kolb의 경험학습모델을 수정하여 계획, 경험, 성찰, 이 론, 계획의 5단계로 설명하였다. 계획은 이미 알고 있던 사전 지식을 활성화하기 위하여 관련 증상 및 징후에 대한 브레인스토 밍 등을 통하여 학습 전망을 수립하는 것이고, 경험은 상급 전 공의나 지도교수의 감독 하에 병력청취와 신체진찰을 시행함으 로써 각종 술기를 실행, 연습하는 단계이며, 이렇게 실제적인 자기 경험에 기초하여 증례 발표와 토론을 하는 과정에서 자신 이 가지고 있는 지식을 수정, 보완, 정교화하는 성찰의 과정에 이르게 된다. 성찰은 기초의학 및 임상의학 지식을 자신의 경험 속에서 통합시킴으로써 이론을 쳬계화시키며, 이러한 순환과정 을 통해 다음에 만나게 될 환자에 어떻게 접근할 것인지를 경험 하게 된다.

여기서 성찰은 자신의 지식와 행동에 대한‘반성(reflection)’ 을 수반하는데, 반성은 이미 만들어진 가설을 경험의 측면에서 되돌아 생각해보는 것, 즉 의도에 비추어 행동을 검토하는 것 (Osterman, 1990)을 의미한다. 반성은 실천가들이 자신들의 행 동과 이유를 검토하게 하여 더 숙련되고 효과적이게끔 해주며 (Hart, 1990), 자신의 일상생활 속에서 학습을 극대화하려는 전 문가의 자각을 높이는 효과적인 도구로 여겨져 왔다(Berkey et al., 1988). 반성은‘현재 또는 미래의 경험에 대한 인식과 반응을 고양하기 위한 목적으로 특정 경험과 관련된 자기자신의 행동, 감정 및 생각에 대해 심사숙고하고, 체계적이며, 분석적인 주의 를 기울이는 순환과정’이다(Al-Shehri et al., 1993).

의학교육에서 반성적 실천의 중요성을 강조한 Mamede & Schmidt(2005)는 Kolb의 경험학습 순환모델의 과정을 임상실습 교육 장면에 맞게 수정하여 의사가 의학실천 현장에서 예상치 못한 어려운 문제에 부딪쳤을 때 최소 5가지 추론과정 및 태도를 포함하는 반성적 실천 경향을 시도할 수 있다고 보았다. 첫 번째 는 어려운 혹은 예상치 못한 문제에 대해 대안적 설명을 찾고자 숙고해서 반응하는 경향(Deliberate Induction)이고, 두 번째는 1단계의 대안적 설명들로부터 새로운 데이터에 대항해 검증될 새로운 예측을 연역추론하는 경향성(Deliberate Deduction)이 며, 이러한 예측을 일단 문제에 광범위하게 검증하고, 새로운 이 해를 종합하려는 의지(Synthesize)에 의해, 환자문제 해결의 수 단으로서 반성에 대한 개방적인 태도(Openness towards Reflection)를 갖게 되고, 마지막으로 자기 자신의 사고과정을 반 성하는 능력, 즉 메타-추론능력(Meta-reasoning)을 획득하게 된다. 이들의 연구에 의하면 반성적 실천은 다차원적 구조이며, 일 단 개념화되고 측정된 반성적 실천은 의학에서 전문성 개발과 관련된 이해를 높일 수 있다.

이와 같은 맥락에서 Sch¨on도 의료 현장에서 익숙하지 않은 사건을 접했을 때 두 가지 형태의 반성을 활용하여 새로운 지식 의 습득에까지 이르게 된다고 주장한다. 첫 번째 형태는‘행동의 반성(reflection in action)’인데, 이것은 예상치 못한 문제에 접 하여 그때까지 축적한 경험을 창의적으로 적용·추론함으로써 지속적으로 학습하고 계발하는 능력이고, 두 번째는‘행동에 관 한 반성(reflection on action)’의 형태로 익숙하지 않은 경험을 겪고 나서 시간이 흐른 후 과거의 예기치 못한 사건을 해결하는 데 도움이 되었던 점은 무엇인지, 취해진 행동이 적절했는지 그 렇지 못했는지, 이 상황이 미래의 실제에 어떤 영향을 미칠 것인 지를 뒤돌아서 생각해 보는 반성이다. 전문가들은 이러한 두 가 지 형태의 반성을 통해 자신의 수행과 역량을 지속적으로 개발 하고 실천의“지혜”를 습득한다(Kaufman, 2003).

이러한 반성적 실천은 여러 변인에 의해 높아지거나 낮아질 수 있는데, 전문직 종사자의 반성적 행위요소들이 의사의 반성 적 실천과 관계가 있는지를 밝히고자 한 Mamede & Schmidt (2005)이 연구결과에 따르면, 임상경험과 연령이 많아질수록 반 성적 실천은 감소하는 경향이 있고, 전공의 프로그램에 참여한 경험이 있는 의사들이 스스로의 실천행위의 과학적 기초에 관한 관심을 높았으며 반성적 접근을 선호하였다고 한다. Harasym et al.(2008)는 의사의 진단적 실수를 줄일 수 있는 방법의 하나로 경험이론모형의 학습순환과정을 제안했는데, 그들은 의사들이 의과대학 교육과정을 통해 공식적으로 습득한 지식은 복잡하고 불확실한 의료 현장의 실제 문제를 해결하는데 유용하지 못하기 때문에 예기치 못한 일을 해결하기 위한 방법으로 반성(reflection) 을 활용할 것을 제안하였다. 이와 같이 의사가 자신의 실천 을 비판적으로 반성할 수 있는 능력은 의사로서의 전문성 개발 에서 매우 중요하며, 앞으로도 반성적 능력의 가치는 점점 높아 질 것이다.

무엇을 가르칠지를 교사가 결정하는 전통적인 교수중심 접근에서 무엇을 배울지를 학생이 결정하는 학습자 중심 접근으로의 전환은 교육자의 역할을 강의자에서 학습촉진자로 변화시켰다. 이것은 교육의 패러다임이 교수 중심에서 학습자 중심으로 변화 함을 의미하며, 학습자의 통제 안에서 교수와 학습이 조직되고, 학습자들이 자기 자신의 학습에 대한 책임과 자율성, 그리고 자 신의 선택을 받아들일 수 있도록 하는 것을 포함한다(Kaufman, 2003). 이것은 Spencer와 Jordan(1999)이 설명한 자기주도성의 5가지 핵심요소, 즉 학습 요구의 진단, 학습목표 형성, 자원 정의 (명료화), 적절한 활동의 이행, 결과 평가에 대한 주도권을 갖는 것을 포함한다.

Al-Shehri et al(1993)은 세 가지 익숙한 학습매체인 독서, 반 성, 듣기(audit)를 활용해서 일반개업의들이 자기주도적 학습을 할 수 있다고 보았다. 예컨대 독서는 단순히 그냥 읽기 보다 체크 리스트와 같은 기준을 가지고 최근의 실제 경험 사례와 관련된 것을 중심으로 선별하여 읽음으로써 자기주도성을 실현할 수 있 고, 글쓰기나 토론의 방법을 활용한 반성의 과정도 자기주도성 을 향상시킬 수 있다. 그 밖에도 문제중심학습, 발견학습, 과업중 심 학습, 소그룹 학습, 프로젝트 중심학습, 동료평가 등이 자기주 도적 학습의 전략으로 제시되고 있다. 예컨대 문제중심학습은 학생의 학습을 지원하고 선택과 대안에 대한 반성을 촉구하게 하는 조건을 제공한다(Maudsley와 Strivens, 2000). 잘 구성된 사 례를 통해 학습하는 과정에서 학생들은 자신들이 사전에 가지고 있는 지식들을 활성화시키고 정교화하며, 학습목표를 분명히 하 고, 그룹 학습과정과 개인학습과정을 반성하면서 새로운 지식과 기존의 지식을 평가한다. 문제중심학습은 전통적인 경계를 넘어 ‘임상적 상황’속에 지식을 통합한다. 이미 가지고 있는 지식에 가치를 부여하고, 그 위에 지식을 수립함으로써, 그리고 임상 의 학과 관련된 적극적이고, 반성적이고, 의미있는 학습을 촉진시 킨다. 이러한 과정은 Dewey와 Kolb가 말하는 경험학습의 구체 적 경험, 관찰, 반성, 실천의 과정과 유사하며, 새로운 지식과 기 술 습득의 과정으로 반성과 성찰의 학습순환과정을 활용한 전략 이라고 볼 수 있다.

자기주도성과 관련이 있는 변인에 대해, Jenning(2006)는 자 기주도성이 메타인지 과정과 관련이 있다고 보았고, Spencer등 은 심층적 학습이 이해를 위한 적극적 탐구 형태로 자기주도적 학습에 더 잘 부합한다고 본다. Grow(1991)은 학습자의 학습스 타일에 따라 교수의 티칭 스타일이 융통적이고도 민첩하게 대응 하여야한 학습의 효과를 높일 수 있다고 보았는데. 자기주도적 학습자는 교수가 대리자로서의 교수 스타일을 구사할 때 가장 효과적인 학습성과를 이룰 수 있다고 보았다(Newman & Peile, 2002). 경험학습의 원리와 Kolb의 이론모델을 활용한 졸업 후 의학교육은 독서와 저널클럽, 촉진, 준비, 워크숍 등의 참여적 교 육활동이 강조될 수 있겠다.

동료 혹은 학습자와 서로 이야기하는 것, 정기적으로 학습자 로부터 피드백을 받는 것, 매일매일 일지를 적는 것과 같은 활동 들도 반성적 실천을 위한 수단을 제공한다(Kaufman, 2003; Wearn, 2008). Brookfield은 학습자가 자신의 가치(self-worth) 를 확신하도록 하기, 주의깊은 경청, 교수가 학습자를 지지하고 있음을 보여주기, 학습자의 생각과 행동을 반성하고 비추어보기 (mirroring), 학습자를 동기부여하기, 규칙적으로 과정을 평가하 기, 학습자가 마음이 통하는(like-minded) 사람들과 사회적 네트 웍을 형성할 수 있도록 돕기, 비판적 교육자가 되기, 비판적 사고 자가 되기 위한 학습방법에 대한 자각을 높이기, 비판적 사고를 하는 역할 본보기가 되기 등의 학습방법을 활용함으로써 학습자 의 비판적 사고를 촉진시킬 수 있다고 보았다(Maudsley, G & Strivens, 2000).