1. 의료보험체계

우리나라는 1970년대 국가 주도의 국민의료보험이 도입된 이후 많은 국민들이 수월하게 의료 혜택을 받게 되었고, 1990년대에 의료보험체계의 변화가 이루어진 다음 의료 진료권이 전국적으로 확대되어 모든 국민이 어디서나 자유롭게 진료를 받을 수 있는 체계를 갖추게 되었다[9]. 우리나라의 의료시스템은 국가 주도의 단일 의료보험체계를 가지고 있으며 국민들에게 보다 편리한 의료를 제공하는 장점이 있는 반면에, 의료를 제공하는 의학계에는 많은 어려움을 안겨주게 되었다.

2. 의료전달체계

우리나라는 1차, 2차, 3차 의료기관에 대한 체계를 갖추고 있으며, 의료전달체계는 의료자원의 효율적인 운영을 통해 의료서비스를 필요로 하는 국민 모두가 적시에 적정한 의료인에 의해 적소에 적정한 진료를 이용할 수 있도록 마련한 제도이다[10]. 그러나 현재 우리나라는 단계적인 진료체계라기보다는 형식에 그치는 전달체계를 갖추고 있다. 환자들은 간단한 진료의뢰서만 있다면 쉽게 상급종합병원을 포함한 종합병원에서 진료를 받을 수 있기 때문에 의료전달체계가 거의 유명무실한 상태라고 할 수 있다. 이로 인하여 질환의 중증도에 따른 의료기관별 질환을 비교한 자료에서 유의한 차이가 없다[11]. 또한 의료전달체계의 왜곡된 현실로 인하여 체계적인 환자 이송이 되지 않아 1, 2차 의료기관부터 상급종합병원까지 보건체계가 무너지면서 메르스사태와 같은 사회적 문제가 대두되었다[12]. 순차적인 의료전달체계가 안 되면서 의료의 질에 있어서도 2005년 이후 점차 악화 방향을 보이고 있다[13]. 의료전달체계가 왜곡된 현 상태에서 환자들은 자신의 건강을 고려하여 전문인력과 시설이 풍부한 상급종합병원에 집중화되어 가고 있으며, 외래 진료비 점유율이 2001년부터 2012년까지 상급종합병원은 7.8% 증가하였지만, 개인의원은 18.2% 감소하게 되면서 1, 2차 의료기관은 경영에 많은 압박을 받게 되었다[14,15]. 최근 정부의 건강보험 보장성 확대방안에 따른 국민의 의료기관 이용 변화 조사에서 75.9%가 상급종합병원을 포함한 종합병원을 이용할 것이며, 병원은 24.1%라고 응답하였지만, 동네의원으로 변경의향은 없다고 보고하였다[16].

상급병원으로의 환자 집중화는 낮은 비용으로 치료 가능한 환자들의 불필요한 지출이 증가하며, 적절한 의료서비스의 제공이 지연되고, 비정상적인 의료관행이 형성될 수밖에 없다. 국가의 보장성 강화 정책으로 인하여 상급병실 입원료가 보험에 적용되면 많은 환자들은 대형병원에서 입원환자 병실운영에 심각한 문제를 야기하게 되며, 결국 총 진료비가 점차 증가하게 되면서 진료와 병실운영과 연관된 많은 경제적 부담도 점차 심각한 상태에 이르고 있다(Figure 1) [17].

Figure 1.

Medical price share by hospital type per year. From Health Insurance Review and Assessment Service. 2017 HIRA national health insurance expenditure trends report. Wonju: Health Insurance Review and Assessment Service; 2018 [17].

3. 임상교육현장

현재 우리나라에 40개 의과대학에서 미래의 의사를 교육하기 위해 많은 노력을 하고 있다. 그렇지만 현실적으로 국민들 사이에 대학병원의 개념보다는 big 5 병원의 개념이 더 강하다고 할 수 있으며, 실제적으로 ‘ㅇㅇ대학병원’보다는 ‘ㅇㅇ병원’이 더 유명하고 신뢰를 받고 있다[18]. 많은 대학교육병원에서 병원 현관이나 로비에 소속대학의 교육목표나 성과에 대한 홍보는 거의 없는 상태이다. 법적인 문제로 인하여 의과대학생과 전공의가 임상실습이나 수련과정에서 진료에 배제되거나 제한을 받게 되어 현실적으로 임상현장교육이 제대로 이루어지기가 힘들다[19]. 교육병원에서 많은 교수들이 진료와 함께 학생, 전공의 교육에 참여한다. 대부분의 대학병원이 상급종합병원을 포함하여 종합병원으로 운영되다 보니 환자가 집중화되면서 교수들이 제한된 시간 내에 진료를 하게 되고, 학생이나 전공의들에게 학문적으로 체계적인 교육과 실습이 진행되지 않고 있다. 교육병원에서 현재 저수가-고비용 진료구조에 따른 경영압박, 환자소비자주의를 우선적으로 고려하기 때문에 임상실습환경은 매우 악화되고 있다[20]. 부실화된 임상실습과 전공의 교육은 결국 현재가 아닌 미래의 한국 의학발전을 저해하는 중요한 원인이 될 것이다.

4. 의과대학 교수들의 상황

2018년 우리나라 의과대학의 교수는 11,111명으로 확인되었으며, 임상의학 교수와 기초의학 교수의 비율이 85:15였다[21]. 많은 대학병원에서 병원의 경영을 위해서 진료에 참여하는 임상의학 교수를 많이 확보하게 되었지만, 왜곡된 의료전달체계에 따라 환자 진료에 많은 시간을 보내고 있다. 병원과 달리 학문과 연관되어 의과대학에서 교수들에게 진료 이외에 연구실적과 교육에 대한 의무를 동시에 요구하고 있으며 이를 교수업적평가와 승진에 반영하고 있다[21]. 이로 인하여 많은 교수들은 탈진되어 가고 있다[22]. 교수들의 탈진은 냉소주의와 성취감 결여가 중등도였고, 근무시간이 많을수록, 통계적 의의는 없지만 나이가 많을수록 탈진은 매우 현저하게 나타났다. 또한 의과대학 교수로서 가장 힘든 일은 연구이며, 시간을 많이 보내는 일은 진료였고, 냉소주의 탈진은 교육에 대한 내용이었다[22].

개원의사를 포함한 국내 진료의사들은 주 6일 근무하는 경우가 가장 많았고, 연간 휴무일수도 64.2일이며, 통상 주 근무시간은 평균 50시간이다[23]. 교수들이 근무지를 이전하고자 하는 경우가 11.2%이었고, 30대, 진료의사, 종합병원에서 근무하는 경우, 사립대학에서 근무하는 경우 근무지를 이전하고자 하는 경향이 있었다[23]. 결국 상급종합병원을 포함하는 대학병원에서 근무하는 임상의사, 즉 임상의학 교수들은 대학이 요구하는 교육과 연구, 그리고 병원에서 요구하는 과도한 진료로 인하여 마치 수퍼맨이 되어야 하는 상황에 이르고 있다. 따라서 의과대학에서 교육과 연구, 진료의 한계를 절실히 깨닫고 있으며, 젊은 교수들일수록 자신의 역할에 대한 회의감과 탈진이 동반되면서 제대로 된 교육과 연구, 진료가 매우 어려운 상황이다.

5. 일차의료

미래의 의사들은 현재 의과대학을 다니거나 교육병원(대학 부속병원, teaching hospital)에서 전공의 과정을 밟고 있다. 이들이 모두 의과대학에서 봉직할 수 있는 상황은 아니다. 많은 의과대학생들과 전공의들이 의과대학의 교직을 원하고 있으며, 병원의 경영을 위해 많은 임상의학 교수를 선발하고 있지만, 전임교원보다는 임상 또는 기금교수 등의 제한적인 교직을 갖는 경우가 많고, 실제적으로 많은 경우 전문의 취득 이후 개원의 또는 봉직의로서 사회에 나아가게 된다. 우리나라의 경우 개원의의 약 80%–90%가 전문의를 취득한 상태이며, 전공과 무관하게 생업을 위한 진료를 하는 경우가 많지만, 국내 학부 교육이나 전공의 교육에서는 일차의료에 대한 체계화된 교육프로그램이 없는 실정이다[20,24,25]. 환자들이 상급종합병원에 집중화되고 있는 상태에서 일차의료에 대한 교육이 필요한 의과대학이나 전공의 과정은 교육을 받는 대상인 의과대학생이나 전공의들 입장에서는 큰 의미가 없이 다가오게 된다. 의과대학 인증평가에서 기본의학교육과정에서 일차의료와 관련된 교육과정을 점검하고 있지만, 실제적으로 국내 의료체계의 붕괴로 인하여 일차의료에 대하여 학생과 전공의들에게 얼마나 교육의 효과가 있을지 의문이 드는 상태이다. 의학계에서는 지속적으로 일차의료에 대한 많은 정책 및 연구에 대한 보고서를 내고 있으나, 현실적으로 적용되지 못하고 있는 실정이다[26,27].

6. 의학연구

우리나라의 보건의료분야에 대한 정부 연구비는 국가 전체 연구비의 8.0%를 차지하고 있다[28]. 우리나라의 의학과 관련된 연구비는 보건복지부, 교육과학기술부, 산업통상자원부 등 다양한 정부 부처에서 보건의료분야의 연구비를 공지하고 집행하고 있다. 보건의료분야의 연구비가 정부의 다양한 각 부처로 산재되어 있다 보니 과제 수행에 대한 집중력이 떨어지고, 유사과제가 중복 수행될 가능성이 높으며, 추진전략도 명확하지 않은 한계가 있다[29]. 정부 연구개발 예산 중에서 보건의료분야에 대한 예산은 미국과 영국이 20% 이상이지만, 우리나라는 10% 미만 수준이다. 내용상에서도 교육과학부, 보건복지부, 산업통상자원부의 순으로 연구비가 배정되어 있다[28]. 국가에서 생명공학을 이용한 미래산업을 추진한다고 하지만, 추진전략이 미비한 상태로 기초의학과 임상의학분야에 대한 전체적인 안목은 한시적이라고 할 수 있다. 미국은 오래 전부터 국립보건원에서 정부의 보건의료연구에 대한 예산을 관리하면서 체계적인 연구관리를 하고 있으며, 연구의 우선순위를 기초연구, 중개과학의 선진화, 창의력 발굴의 순으로 연구비를 집행하고 있으며, 이에 대한 철저한 관리와 결과 및 산업화를 하고 있다[30]. 일본의 경우 우리나라와 비슷한 상황이었으나, 2015년 국립연구개발법인 일본 의료연구개발기구(Japan Agency for Medical Research and Development, AMED)를 설립하여 일본 보건의료의 research and development에 대한 연구를 총괄하게 되었다[30]. AMED에서 중장기 연구계획을 수립하고 체계화된 보건의료연구를 주관하고 있다.

보건의료연구에 대하여 국내에서는 생명과학분야에 집중하면서 의학을 기초로 하는 기초의학자들의 연구가 의사라는 그룹으로 묶여 제한을 받고 있으며, 임상의학에서도 연구에 대한 결과를 환자를 위한 연계된 연구까지 진행하는 데 있어 많은 한계점이 있다. 이미 언급하였듯이 임상교수들이 진료에 많은 시간을 할애하게 되면서 대학병원에서 진행하는 연구를 위한 정신적, 시간적 한계를 많이 느낀다[22]. 임상교수들은 새로 개발된 신약이나 의료기기에 대한 임상연구를 진행할 때, Institutional Review Board 교육을 받으면서 임상시험을 수행하게 된다[31]. 임상시험에 있어 연구자가 충분한 시간을 갖고 피험자에게 임상시험 내용에 대한 설명과 동의를 거쳐 얻어야 하지만, 많은 환자를 진료하여야 하는 시간적 제약으로 인하여 많은 어려움을 겪게 되면서 피험자들과의 관계를 충분히 형성하지 못하는 사례가 있어 병원현장에서 임상시험에 많은 한계를 느끼고 있다[32].

7. 의사 양성체제의 변화 필요성과 의료 수급정책

우리나라의 의사 양성체제는 의과대학 또는 의학전문대학원생들이 대학이나 대학원을 졸업하고 한국보건의료인국가시험원에서 주관하는 의사국가고시를 통과하면 의사면허를 부여받으면서 동시에 진료면허를 가지게 된다[20,33]. 면허를 취득함과 동시에 단독으로 진료를 할 수 있는 권한이 주어지고 있다. 통합교육이 이루어지면서 국내의 모든 의과대학이나 의학전문대학원은 졸업하는 시점에서 학생들이 갖추어야 할 역량을 갖도록 교육하고 있다. 또한 2009년 실기시험이 도입되면서 보다 역량을 갖춘 의사를 양성하기 위한 제도가 정착되었다. 그렇지만 현재의 부실한 임상실습을 마친 졸업생들이 의사면허를 취득하면서 동시에 진료면허까지 갖게 된다는 사실은 환자안전에 문제를 야기할 수 있다. 미국이나 일본, 또는 유럽의 많은 국가에서는 사회에서 요구하는 의사의 진료를 위해 다단계시험 또는 임상수련으로 진료면허를 부여하고 있다[33].

사회적으로 필요로 하는 의사는 과학적 개념과 원리를 이해하고 이를 바탕으로 임상현장에서 다양한 경험과 논리적 사고를 통한 진료와 술기를 습득하여 환자를 안전하게 진료할 수 있어야 한다. 먼저 의사 양성체제에 있어 의과대학이나 의학전문대학원 자체에서 학생들을 졸업시키기 전에 의사가 될 자격을 갖추었는지에 대한 검증이 필요하다고 생각되며, 의사면허를 취득하더라도 일정 기간 졸업 후 교육을 받아 진료면허를 부여하여야 할 것이라고 생각된다[33]. 또한 진료를 하고 있는 의사들에게 지속적인 평생교육을 통하여 진료의 질적 향상을 추구하고 역량을 갖춘 의사들이 국민들을 위해 진료할 수 있는 여건이 필요하다고 생각된다[34].

8. 의학교육과 관련한 변화

2000년대에 들어서면서 국내 의과대학은 성과 또는 역량 바탕교육(outcome- or competency-based education)을 하고 있으며, 이전의 교육과 달리 학생들의 자기주도학습을 유도하면서 역량을 갖춘 의사를 양성하고자 한다. 또한 실기시험이 의사국가고시에 도입되면서 임상조기노출과 임상술기교육이 강화되어 보다 발전적인 의학교육이 이루어지고 있다. 한국의과대학 의학전문대학원협회(Korean Association of Medical College)에서는 ‘기초의학과 임상의학 및 의료인문학에 대한 학습성과’를 발간하였으며[35,36], 우리나라 의사상에 준하여 의과대학생들의 기본졸업성과를 발표하였다[37]. 거의 모든 대학이 각 대학의 졸업역량을 설정하여 성과바탕교육을 하고 통합교육이 이루어지면서 보다 체계적인 교육을 시행하고 있으나, 기초의학-임상의학-의료인문학의 연계를 위한 교수들의 노력에 한계가 있어 현재의 통합교육과정이 일시적인 물리적 통합의 형태를 이루고 있다[38]. 이에 따라 학생들은 기초의학을 단순히 임상의학을 이해하는 수준으로 간과하게 되면서 의학교육의 체계적인 사고를 검증하고자 하는 의견이 제시되고 있다[34]. 기초의학에 대하여 보다 학습성과를 체계화할 필요성이 있다. 이미 언급하였듯이 임상실습교육에 있어 교수들과 병원의 한계로 인하여 충분한 임상실습교육을 위한 노력에 제한점이 있다고 할 수 있다[24,39].

9. 국민과 의료계 사이의 신뢰 문제

우리나라는 모든 국민이 국가 주도의 건강보험에 가입하여 의료행위를 중심으로 하는 의료수가체계를 통하여 병원에 국민의 의료비를 지출하는 방식이다. 낮은 의료보험수가로 인하여 국민들은 매우 낮은 의료비를 지출하면서 의료혜택을 받고 있으며, 이로 인하여 영아사망률 등을 비롯한 국민건강이 다른 나라에 비하여 우월한 상태가 되었다[40]. 낮은 의료비에 따라 국민들의 의료기관 방문횟수는 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 국가에 비하여 유의하게 많고, 병원에 입원한 경우 재원일수도 매우 길다(Table 1). 다른 나라나 OECD 평균에 비하여 경상의료비 지출은 가장 낮은 편이지만, 의료수가의 비보험 적용이 많기 때문에 가계지출은 높다(Table 2) [41]. 이에 따라 국민들은 의료비 가계지출이 높기 때문에 상대적으로 의료에 대한 경제적인 불신이 커질 수밖에 없다. 의료보험을 일정하게 납입하고 있지만, 정작 환자들은 자신이 지출하는 의료비는 상대적으로 많다고 느낄 수밖에 없다. 현재 의료보험수가는 행위별 수가를 기준으로 하고 있으며, 의료에 투자되는 원가 대비 약 70%만을 보상해주고 있는데, 이는 다른 나라의 의료수가에 비하여 현저히 낮다[41–43]. 종합병원에서의 간호행위에 대한 원가분석에서도 간호행위의 경제적 가치에 대한 수가가 정확하지 않아 병원경영에서도 매우 심각한 문제를 야기하고 있다[44]. 의료진들은 객관적인 의료행위를 위해서 의료기관은 많은 검사를 하게 되면서 OECD 평균에 비하여 검사장비가 많게 되었고[41], 최근 보장성 강화로 인하여 환자들의 요구와 맞물려 더 많은 검사를 시행하게 됨으로써 국민들은 의료기관에서 자신이 지불하는 경제적 부담감을 갖게 되고, 의료보험의 재정 안전성에도 문제가 있게 된다. 저수가-고비용으로 인하여 병원경영을 우선하는 대학병원을 포함한 모든 의료기관들이 더 많은 환자를 진료하여야 하고, 제한된 시간 안에 진료를 하여야 하기에 환자와 의사의 심층적인 진료가 불가능하게 되면서 환자의 의료진에 대한 신뢰는 떨어지게 되었다. 이미 언급하였듯이 의료전달체계가 붕괴되면서 국민들의 의원급에 대한 불신이 점차 커져가고 있고, 상급병원을 포함한 종합병원의 의료진은 탈진에 빠질 수밖에 없는 구조를 가지게 되었고, 결국 국민과 의료진 간의 신뢰가 점차 악화되는 양상을 보이고 있다.

Table 1.

Outpatient clinic visitation per person by country (number of visits per person)

Table 2.

Ratio of medical cost per person by GDP and household expenditure