1. 질병 중심 상급종합병원형 진료

학생들이 실기시험에서 보이는 진료행태가 환자 중심이라고 보기는 어렵다. 학생들은 우선 문항별로 어떤 질병사례인지 파악하고 그에 따라 청취해야 할 병력이 무엇인지에 집중한다. 학생들은 환자가 말한 첫 마디가 주 증상이라고 간주하는 데 익숙하며 다른 증상이 있는지 여부나 환자가 의사를 찾아온 진짜 이유가 무엇인지에 대해 진료를 시작하는 단계에서 확인하지 않는다(Maguire & Rutter, 1976; Roh et al., 2015a). 학생들은 흔히 의사 주도적으로 폐쇄형 질문을 나열한다. 학생들은 신체진찰을 상대적으로 소홀히 하며, 신체진찰 중에도 환자에 대한 배려는 부족해 보인다(Park et al., 2012)

학생들은 진료한 환자의 특수한 병력과 신체진찰소견, 그리고 걱정과 기대 등을 연계하여 환자교육을 하지는 못하고 있다. 환자의 사전 지식, 감정이나 걱정, 질병이 삶에 미치는 영향 등에 대해서는 관심을 가지지 않는다(Maguire et al., 1986). 환자가 걱정이나 고통을 표현하였다 하더라도 이에 대한 공감을 적절히 표현하여 라포를 형성하는 것은 학생들에게 매우 어려운 일이다(Hauer et al., 2007).

2. 불완전한 수행

불완전한 수행은 신체진찰, 환자교육, 환자와의 관계형성, 술기, 의무기록 등에서 두드러진다. 그 중에서도 가장 부족한 부분은 신체진찰이다(Paul et al., 1998). 학생들은 기본적인 신체진찰 술기방법조차 정확하게 알고 있지 못하며 적절히 수행하지 못한다(Mavis et al., 2013). 신체진찰 중에서는 가슴이나 배진찰을 흔히 시도하며(Haring et al., 2014) 근골격과 신경진찰은 특히 잘하지 못하였다(Peitzman & Cuddy, 2015).

학생들이 환자교육에서 흔히 보이는 행동패턴은 충분한 교육시간을 확보하지 못하는 것이다. 그러기에 충분한 정보제공 또한 이루어지지 못하는 경향을 보였다. 또한 학생들은 시작 단계부터 라포 형성을 충분히 하지 않고 바로 환자의 문제로 진입하는 경향을 보인다(Roh et al. 2015a). 환자들이 의사로부터 듣고 싶어 한다고 보고되고 있는 예후나 원인에 대한 정보, 스트레스에 대한 지지 등에 대해서는 거의 다루지 않는다(Aspegren & Lonberg-Madsen, 2005).

술기 중 흔히 학생들이 보이는 실수는 시술 전 준비과정과 시술 후 마무리 과정에서 많이 발생하였다. 특히 환자안전과 밀접하게 관련 있다고 하여 강조되고 있는 무균조작, 폐기물 처리, 주사침 관리, 의무기록 등에서 실수가 발견되었다(Roh, 2016a). 학생들에게 환자진료 후 subjective, objective, assessment, & plan (SOAP) 노트를 기록하도록 하였을 때 학생들은 환자의 이름과 나이를 흔히 생략하였고 자신의 이름과 사인 또한 흔히 생략하였다(Seo et al., 2016).

3. 암기식 진료와 술기 수행

학생들은 실기시험에서 평가받을 수 있다고 생각하는 모든 내용을 암기하려는 경향이 있다. 강의록이나 지침에 나온 모든 예시 질문들을 그 환자의 맥락에 맞는지와 상관없이 모두 수행하려고 시도하기도 한다. 임상실습에서 예진을 하는 경우에도 학생들이 주 증상과 현병력보다 계통적 문진에 더 많은 시간을 들이는 것을 종종 보곤 한다. 학생들은 신체진찰항목이나 술기방법들도 그 과학적 논리적 근거를 생각해보기보다 내용과 절차를 암기하곤 한다. 학생들은 환자의사 간 상호작용에 필요한 기술들도 암기하는 경향이 있다.

학생들이 흔히 이야기하는 것은 그 수많은 병력청취와 신체진찰항목 중에 무엇이 중요한지 판단하기 어렵다는 것이다. 즉 학생들은 필요한 병력을 체계적으로 추론하며 청취하기보다 암기한 질문을 열거하는 데 치중하곤 한다(Hauer et al., 2007). 때로는 주 증상을 정하지 않고 여러 동반증상 모두를 산발적으로 청취하기도 하고, 다른 원인의 병태생리나 질환 여부를 확인하기 위한 배제 질문을 생략하기도 한다(Mavis et al., 2013). 신체진찰 또한 추론하여 결정하지 못하고 오히려 머리끝부터 발끝까지 순서대로 계통적 신체진찰을 하는 데 익숙하다(Mavis et al., 2013).

이러한 행태는 환자교육과 의무기록 작성에서도 나타난다. 학생들은 환자교육을 할 때 환자에게 진단명과 해야 할 검사와 치료에 대한 일반적인 지식을 일방적으로 나열하는 데 그친다(Maguire et al., 1986). 학생들의 환자진료 후 SOAP 노트를 살펴보면 SOAP 각각의 영역에 해당하는 소견을 기록하는 것은 비교적 적절하였다. 그러나 그 정확도는 떨어졌으며 병력(S)과 신체진찰(O) 내용과 진단(A) 및 계획(P) 간의 연관성은 없었다(Seo et al., 2016).

4. 시험지향 학습태도

학생들은 실기시험과 진료학습에 대해 다양한 관점을 가질 수 있다. 학생들이 가지는 태도는 실세계 문제해결 역량을 개발하는 데 많은 영향을 미치게 된다.

시험과 관련하여 가지는 학생들의 태도는 크게 3가지로 필기시험 중시 태도, 술기와 의사소통 소홀, 그리고 실기시험 역량과 실세계 진료역량을 구분하는 것 등이다. 학생들은 흔히 4학년이 되어 의사국가시험을 준비하기 전까지는 실기시험에서 평가하고자 하는 역량이 중요하다고 생각하지 않을 수 있다. 학생들은 종종 실기시험의 필요성이나 주관평가의 신뢰도를 불신하거나 실습재료 미비 등을 이유로 실기학습을 소홀히 할 수도 있다. 그러므로 필기시험 위주의 학습을 하면서 실기시험을 위한 학습은 4학년 2학기로 미룰 수 있다. 병력청취 위주로 임상실습에서 학습하면서 특히 신체진찰과 술기 수행, 그리고 의사소통기술은 실기시험 직전에 학습할 수 있다.

학생들, 특히 실기시험을 앞두고 준비하는 학생들은 흔히 성적을 잘 받기 위해서는 어떤 질문과 행동을 해야 하는지 또는 어떤 것들은 하지 않아도 되는지에 대해 교수자에게 시험지향적인 조언을 청하기도 한다. 불행하게도 교수자들은 이에 맞추어 시험 상황이므로 실제 상황이라면 당연히 해야 할 진료행위 중 일부를 하지 말라고 권하기도 한다. 예를 들어 학생들은 술기 평가에서 술기의 어디부터 어디까지 평가하며 어떤 행위는 하지 않아도 되는지에 대해 매우 긍금해하며 어떤 교수자는 환자안전에 중요한 행위라 하더라도 시험에 나오지 않는다는 이유로 하지 말라고 하기도 한다. 환자와의 관계 형성을 위한 의사소통기술의 범위가 한국보건의료인국가시험원에서 의사국가시험 실기시험에서 평가한다고 발표된 몇 가지 환자의사 상호작용 외에도 많음에도 불구하고 그것만을 집중적으로 학습한다. 학생들은 술기절차 중간에 어느 부분의 과정을 실패하였더라도 그 부분을 적절히 했다고 간주하고 다음 과정으로 넘어가기도 한다.

이러한 행태는 학교와 학교 문화가 실기시험에 대해 어떻게 생각하고 있는지로부터 많은 영향을 받는다. 실기시험의 목적이 환자 중심 진료와 일차진료 수준의 실세계 문제해결능력이라는 것을 구성원이 잘 인식하고 있는 학교 문화라면 실기시험에 대한 대비는 학교의 교육과정 안에 녹아 있으며 의사로서의 역량 개발과 크게 다르지 않을 것이다. 반면 실기시험의 목적을 이해하지 못하여 전체 교육과정에서 구현되지 않고 졸업 직전 집중 학습을 통해 실기시험을 대비하는 경우 학생들은 실기시험을 위해 별도의 학습을 하여야 하고 이는 실기시험에 대한 불만을 낳는다. 더 나아가 실기시험에 대한 대비조차 소홀히 하거나 실기시험을 면허취득을 위한 도구로만 간주하게 될 수 있다. 이럴 경우 점수를 얻기 위한 행위가 무엇인지가 환자가 어떤 생각을 하는지보다 중요하게 된다. 또한 실기시험에서 다루지 않는 역량은 소홀히 하게 된다. 예를 들어 의무기록 작성이 환자안전에 매우 중요하지만 학생들의 능력은 잘 개발되어 있지 않다(Seo et al., 2016).

1. 일차진료에 적합하지 않은 교육환경

교육현장은 주로 중증 환자를 전문적으로 다루는 상급종합병원이기에 학생들은 일차진료 수준의 환자를 초진부터 시작하여 접근하는 방법을 보기도 어렵고 배우기도 어렵다. 상급종합병원에서 이루어지는 대부분의 진료는 여러 의료기관을 거쳐 온 중증 재진 환자들을 대상으로 한다. 이 환자들의 대부분은 이미 다양한 의사로부터 진료와 검사를 통해 일차 진단을 받고 전문적인 치료를 위해 병원을 방문한 사람들이다. 따라서 상급종합병원 의사들은 그 진단이 정확한지, 추가할 검사가 있는지, 치료는 어떻게 하는 게 좋을지 등에 대해 고민하는 질병위주의 의료행태를 갖게 된다. 즉 병력청취와 신체진찰을 자세히 하기보다 간략한 병력을 확인한 후 신체진찰보다는 검사에 의존하게 된다.

학생들이 교수자의 진료행위를 접하는 주요 맥락은 외래와 병실 회진이다. 이때 이루어지는 진료행태는 환자에 대한 전인적 총체적 접근이 아니라 주요 사항 위주로 간략히 확인하는 약식 진료이다. 학생들이 전 과정을 아우르는 환자 접근을 관찰하고 경험하는 것은 드물다(Kurtz et al., 2004). 이러한 경향은 최근 상급종합병원에서 세부 분과 위주의 진료가 활성화되면서 더 심화될 것으로 예측한다.

2. 환자 중심 진료에 익숙하지 않은 학교와 교수자

교수자들은 의사 중심 진료와 도제식 교육에 익숙하며 실기시험을 경험하지 않은 세대이다. 임상실습이나 전공의 수련은 흔히 도제식으로 이루어지며 환자 중심의 의사소통이나 의료윤리법, 환자안전 등은 교수자들이 교육받을 당시 공식 교육과정에 들어있지 않았을 가능성이 높다. 교수자들은 학생들에게 진료행위나 술기 수행을 교육하면서 그 안에 어떤 과학적 원리와 원칙이 있는지 그 근거를 함께 설명하는 것 또한 제대로 교육받지 못하였을 수 있다. 교수자들도 그들의 스승을 관찰하며 도제식으로 진료와 술기를 배웠기에 그 근거를 학생교육하면서 다시 찾아보는 것도 쉽지는 않은 일이다. 또한 교수자들은 교육의 전문가는 아니며 의학교육의 방향이나 실기시험이 지향하는 목적에 대해 모두 이해하고 있다고 보기는 어렵다.

학교의 교육과정 또한 의학교육의 새로운 흐름인 실기시험이나 환자 중심 진료에 맞추어 개편되어 있지 않을 가능성이 높다. 따라서 환자 중심 진료, 과학적 원리의 적용과 환자안전 표준에 따른 수행과 교육은 대부분 교수자와 학습자 개개인의 몫이 된다.

3. 지침의 목적

진료수행지침과 기본임상술기지침은 이러한 학습환경에서 교수자와 학습자 모두에게 일차진료 수준의 행위와 표준을 환자 중심 진료의 관점에서 그에 근거한 학문적 개념을 첨가하여 통합적으로 제시해보고자 하였다. 따라서 이 지침들은 실세계의 일차진료 문제를 해결하는 능력을 배양하기 위함을 목적으로 개발한 것이다. 단지 실기시험 대비를 위한 지침으로 개발한 것이 아님을 분명히 하고자 한다. 지침 개발자들은 학생들에게 질병 중심의 상급종합병원형 진료, 불완전한 수행, 암기식 진료, 그리고 시험지향 학습태도 등의 수행 문제점이 있음을 인식하고 임상표현 중심의 일차진료, 지식, 술기, 태도가 통합된 형태의 환자 중심 진료, 논리적인 체계적 진료, 그리고 환자를 존중하는 태도, 상급종합병원에 의뢰하기 이전 단계에 시행하게 되는 기본적인 술기 등을 통합적으로 기술하는 데 초점을 맞추었다. 또한 절차 하나하나의 구체적인 근거를 교과서에서 검색하여 참고문헌으로 표기하였다. 또한 진료와 술기항목을 초벌 작업해준 원저자의 절차와 개념을 편집위원과 자문위원들이 다시 교차확인하였다. 이때 사용한 참고문헌은 전문의 수준의 전공서적이나 최신 논문보다는 되도록 학생 수준의 기본적인 내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 정신건강의학과, 가정의학, 응급의학 교과서, 기본 술기 교과서, 그리고 의료 의사소통 교과서 등을 중심으로 하여 일차진료 수준의 진료와 술기 수행을 기술하고자 하였다(Table 2).

Table 2.

Purpose of the guides to clinical performance and basic clinical skills

4. 지침의 내용

진료수행지침(Roh, 2016b)은 의사가 환자를 만나 수행하게 되는 진료과정을 환자에게 인사를 하는 시작 단계부터 의무기록을 작성하고 정리하는 마무리 단계까지 절차 단계별로 보여준다. 일차진료 수준에서 의사가 접하게 될 임상표현(clinical presentation), 즉 환자가 표현하는 증상, 징후, 검사소견 등을 중심으로 하였다. 진료수행지침은 그 진료과정에 필요한 병태생리의 과학적 개념과 의사소통 연구결과 등에 근거하여 통합적으로 기술하고 있다.

기본임상술기지침(Roh, 2016a)은 의사가 환자를 만나 술기를 수행하게 되는 전 과정을 의사가 술기세트를 준비하는 단계부터 검사물과 폐기물을 처리하고 환자에게 주의사항을 설명하는 마무리 단계까지 보여준다. 일차진료 수준에서 의사가 행하게 될 기본 술기를 중심으로 하였다. 기본임상술기지침은 신체진찰과 술기를 전문적으로 다룬 각종 문헌들을 참고하여 그 과학적 근거와 원칙을 명시하였다. 또한 술기절차의 세부적인 하나하나의 단계를 일일이 나누어 기술하였다. 이와 함께 술기수행 중 필요한 의사소통과 대인관계기법도 포함하였다.

1. 환자 중심 태도와 가치 강조

환자 중심의 진료를 위해서는 환자 중심적인 태도와 가치를 강조하여야 한다. 이것은 기존의 교육과정을 그대로 두고 의료인문학이나 인문사회의학 교육과정을 확대 구성하라는 주장과는 조금 다르다. 물론 의료윤리와 전문직업성 등을 아우르는 의료 인문사회 영역의 프로그램들은 확대되어야 한다. 그러나 저자가 주장하는 것은 이러한 프로그램이 단지 확대되는 것뿐 아니라 기존의 교육과정에서도 질병 중심이 아니라 환자 중심의 가치가 존재해야 한다는 점이다. 최근 환자 중심의 가치와 태도는 환자안전을 중심으로 재정립되고 있는 추세이다. 전체 교육과정은 환자안전 관점에서 다시 성찰해볼 필요가 있다(The National Patient Safety Foundation, 2010).

기초의학과 임상의학 교육과정, 강의, 소그룹학습, 술기실습 등의 교수학습방법, 문제바탕학습, 임상실습 등 모든 교육과정에서 환자 중심의 가치와 태도가 강조되어야 한다. 문제바탕학습이나 임상표현기반 교육과정 등은 교과목 중심이나 장기계통 교육과정에 비해 환자 중심적 접근을 강조한다. 효과적인 의사소통과 대인관계 기술을 습득하는 것은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 의사소통기술과 태도는 병력청취뿐 아니라 신체진찰, 환자교육, 그리고 술기를 수행할 때에도 강조되어야 한다. 이와 관련한 교육전략은 진료수행지침에 자세히 기술되어 있다(Roh, 2016b).

2. 통합적 형태의 일차진료 경험 확대

상급종합병원 실습의 단점을 보완하고 학생들의 불완전한 수행을 완전한 수행으로 변화시키기 위해서는 통합적 형태의 일차 수준의 진료를 경험하고 학습할 기회가 학생들에게 많이 주어져야 한다. 일차진료의 경험이 없는 상태에서 단지 지침만을 가지고 학습할 경우 이는 실기시험만을 위한 반쪽짜리 학습이 되기 쉽다. 이것은 단지 외래실습이나 의원급 병원에서 실습을 확대하는 것만을 의미하는 것은 아니다. 기초의학과 임상의학 강의, 임상실습, 문제바탕학습과 술기실습 등 전 과정에서 일차진료 수준의 내용을 가르치고 학습하도록 프로그램이 개편될 필요가 있다.

신체진찰, 환자교육, 환자와의 관계형성, 술기, 의무기록 등에서 두드러진 불완전한 수행을 보완하기 위해서는 병력청취 외에 신체진찰, 환자교육, 환자와의 관계, 의무기록 등을 총체적으로 아우르는 통합학습이 필요하다. 그동안 여러 학교에서 기초의학 간, 임상의학 간, 의료인문학 간 수평통합과 기초의학과 임상의학 간 수직통합을 위한 노력이 이루어져왔으나 주로 지식 영역의 통합에 치중하였다. 이제는 술기와 태도 영역과의 통합적 학습을 위해 노력해야 할 것이다. 이에 지침의 내용은 지식과 술기 및 태도가 통합된 형태로 기술되어 있다.

3. 추론을 중심으로 한 체계적 접근

암기식 진료를 탈피하기 위해서는 체계적으로 정보를 수집하고 환자교육을 수행하도록 교육할 필요가 있다. 스키마는 지식을 조직하고 사례에 적용하는 데 효과적이다(Blissett et al., 2012). 스키마를 이용한다면 병력청취뿐 아니라 신체진찰도 체계적으로 접근해 갈 수 있다. 임상추론교육에 대한 자세한 전략은 진료수행지침에 제안되어 있다(Roh, 2016b).

술기를 수행할 때에도 고인지기능이 필요하다. 환자의 신체적 정서적 정신적 상태를 파악하고 이에 따라 어떤 대처가 적절할지 의사결정해야 하고 가장 적절한 술기 처치방법과 재료를 선택해야 한다. 술기행위 하나하나가 내포하고 있는 과학적 개념과 근거를 교육하고 이와 더불어 술기수행에서도 환자의 문제에 체계적으로 접근하여 문제를 해결하는 고인지기능을 활용하도록 교육해야 한다.

임상추론을 교육할 때 흔히 저지르는 실수는 이것을 강의에 의존하거나 추론만 따로 떼어 교육하고 끝낸다는 것이다. 임상추론능력은 소그룹 또는 교수자와의 상호작용, 학습자의 경험을 통해 다듬어진다. 임상추론을 분리하여 교육하였다면 이후 의사소통 등과 통합하여 실습하는 과정이 뒤따르는 것이 좋다.

임상추론을 특정 교과목이나 장기계통 과정에서 다룰 경우 학생들은 추론을 위한 노력을 할 필요가 없을 수 있다(Eva, 2005). 그 과정에서 학습하기를 바라는 질환은 대개 정해져있기 때문이다. 따라서 학생들이 임상추론능력을 배양하기를 원한다면 장기계통 통합과정보다는 임상표현 또는 문제바탕학습 교육과정이 바람직할 것이다. 만약 교육과정이 아직 임상표현이나 문제 중심이 아니라면 장기계통 통합과정을 시작하기 전에 문제바탕학습이나 임상표현 접근법을 교육하는 것이 학생들의 사고의 틀을 넓혀 줄 것으로 생각한다.

4. 교육환경 정비

학생들이 실제 진료현장에서 안전하게 사용할 수 있는 수준의 진료능력을 배양하고자 한다면 임상술기센터와 표준화환자 관련 조직을 갖추는 것이 유용하다(Barrows, 1993; Ledingham, 1998). 센터와 조직이 존재하면 단지 실기시험뿐 아니라 다양한 교육활동을 할 수 있기에 지속적으로 학생들을 교육할 수 있다. 표준화환자나 술기실습을 관찰하고 피드백하고 교육자료로 재사용하려면 동영상 촬영과 녹화시스템을 갖추는 것이 바람직하다. 진료나 술기실습을 위해서는 동영상이나 이러닝, 표준화환자 사례 등을 다양하게 개발하여 확보하고 있는 것이 좋다. 시험결과를 통계분석하면 사례를 개선하고 표준화환자를 질 관리하며 학생 교육에 활용할 수 있는 장점이 있다.

따라서 이러한 시설과 조직을 효과적으로 운영하려면 센터 관리자, 모형 관리자, 사례 관리자, 표준화환자 교육자, 정보 및 교육공학 관리자, 통계분석가 등이 필요하다. 학교 입장에서는 인건비 등의 재정적 문제와 교육행정업무의 확대 등에 의한 부담으로 임상술기센터나 표준화환자 관리를 피하고 외부 컨소시엄에 의존하게 될 수 있다. 그러나 환자안전이 중요해지면서 병원 임상실습에서 학생들의 역량이 갖추어지기 전에 환자와 대면하는 것이 점점 더 제한되는 것을 고려할 때 임상술기센터와 표준화환자 조직은 되도록 갖추기를 제안한다.

그러나 임상술기센터와 표준화환자에 못지않게 병원 환경을 잘 조성하는 것도 필수적이다. 학교가 흔히 하는 실수는 임상실습과정 중에 표준화환자와 실습하게 하면서 실제 환자를 만날 기회를 제한하는 것이다. 임상술기센터에서만 학습한 경우 가상현장에서 하는 가상상황이므로 실제와 괴리가 있을 수 있다. 저자가 교육한 3학년 학생들이 진료수행평가에서 받은 환자의사상호작용 점수와 실제 환자가 평가한 학생의 의사소통능력 점수 간에는 아무 상관관계가 없었다(Roh, 2009). 결국 학생들은 임상실습과정에서 실제 환자를 만나 진료와 술기를 경험하면서 실세계 문제해결능력을 맥락적으로 습득하게 된다. 따라서 임상술기센터와 표준화환자는 임상실습 전 단계에서 학생들이 환자에게 안전한 수준으로 술기와 태도를 갖추도록 하는 데 초점을 맞추어야 한다. 또한 실제 환자를 접하기 어려운 맥락과 술기에 한해 임상실습을 보완하는 형태가 되어야 한다.

5. 학교와 병원문화 개선

시험지향 학습 태도를 개선하기 위해서는 학교와 병원의 문화를 성찰해볼 필요가 있다. 문화는 교육과정에 영향을 미치고 교육과정은 문화에 영향을 미친다. 따라서 문화를 개선하고자 할 때에는 교육과정을 살펴볼 필요가 있다. 이때 공식 교육과정 외에 잠재적 교육과정 또한 살펴보아야 한다.

학생들의 시험지향 학습태도를 개선하기 위한 첫 번째 할 일은 학업성취도 평가의 개선이다. 평가가 학습을 촉진하는 것은 널리 알려진 사실이다. 술기와 태도 관련 교과목의 성적 비중이 높아지면 학생들은 그것을 학습하게 된다. 흔히 학교는 술기나 태도 영역의 교과목을 개설은 하나 그 학점이나 비중이 매우 적어 성적에 영향을 미치지 못하거나 다른 평가 없이 출석만으로 학점을 준다. 이럴 경우 학교가 학생들에게 전달하는 메시지는 술기나 태도학습이 별로 중요하지 않다는 것이다. 학생들은 이 메시지에 순응하여 지식 영역 학습과 필기시험 대비에 몰두하게 되고 실기시험은 시험 직전에 시험으로만 대비하게 된다.

문화를 개선하기 위해서는 조직 구성원 모두를 변화시키는 장기적인 전략이 필요하다. 학습자에게 환자 중심 태도와 가치, 실기시험의 진정한 목적과 의사의 역할을 가르친다고 학생들의 시험지향태도가 쉽게 바뀌지는 않는다. 학생들이 사회에 진출하여 맞닥뜨릴 교수나 조직이 의사 중심, 병원 중심이라면 환자 중심이라는 가치는 단지 시험 합격을 위한 구호가 될 뿐이다. 즉 교수와 조직을 변화시키는 전략이 함께 수반되어야 학생들의 시험지향태도는 바뀔 수 있다. 교수자에게 실기시험의 목적, 환자 중심 진료의 개념과 실천방안, 교육과정의 변화 방향 등을 설명하고 적절한 교수학습방법과 평가방법을 습득하도록 도울 필요가 있다. 학생들은 학교, 병원, 조직 구성원들이 변화하는 모습을 경험하면서 태도를 개선할 것이다.

1. 임상실습전 교육과정에서 교수학습 사례

1) 임상표현과 환자의 첫 대사 제시

임상실습전 교육과정에서 실제 환자를 섭외하여 교육에 참여시키기는 우리나라 여건에서 쉽지 않다. 따라서 교육주제로 선택한 임상표현을 해결하는 데 가장 대표가 될 만한 흔한 환자 사례를 결정한 다음 글, 동영상, 또는 표준화환자로 표현하여 제시하였다. 이때 학생들에게 제시하는 것은 환자가 의사에게 하게 되는 60초 정도의 처음 대사들이다. 이 대사는 환자가 이야기하는 그대로 표현하는 것이 바람직하며, 의학용어로 잘 정리되지 않도록 유의해야 한다. 또한 주 증상이 하나로 너무 뚜렷하게 드러나지 않는 것이 좋으며 환자의 걱정이나 의사에게 기대하는 사항 등을 포함하는 것이 좋다(Roh et al., 2015a). 학생들로 하여금 환자의 임상표현이 무엇이겠는지 생각해보고 환자와 논의하여 이번 진료에서 주로 다룰 의제가 무엇인지 검토할 여지를 주기 위해서이다(Table 3).

Table 3.

Teaching and learning process for clinical performance during a pre-clerkship curriculum

임상실습전 학생들의 경우 환자 경험이 부족하므로 글이나 동영상보다는 표준화환자를 활용하는 것이 학생들로 하여금 보다 현실감 있게 환자의 임상표현을 경험하게 할 수 있어 바람직하다. 의사소통 전문가들은 면담 시작 단계에서 인사와 환자 확인, 자기소개와 진료동의 구하기, 편안한 진료분위기 조성, 환자의 모든 문제 확인 후 목록 정리, 환자의 주요 의제 확인, 의사가 중요하다고 판단한 의제를 제시하고 진료 초점 협상 등의 과정을 거칠 것으로 권장하고 있다(Silverman et al., 2013). 따라서 그냥 글이나 동영상으로 임상표현을 파악하는 것보다 학생이 직접 표준화환자를 만나 상호작용하면서 이 단계를 경험하는 것이 학습효과가 클 수 있다. 사례를 제시하는 이 단계에서는 우선 위의 과정 중 환자의 주요 의제 확인까지 진행하도록 한다. 환자와의 의사소통을 돕기 위해 사전 혹은 비슷한 시기에 의사소통 프로그램이 함께 동반되면 유용하다.

2. 임상실습 교육과정에서 교수학습 사례

1) 임상표현 공지 및 사전 준비 독려

임상표현은 되도록 임상실습에서 대부분의 학생들이 경험했을 흔한 것으로 선정하여 사전에 공지한다. 만약 어떤 학생도 경험하지 않은 임상표현을 선정했다면 꼭 그것을 지금 이 시점에 다루어야겠는지 그 타당성에 대해 다시 한 번 고려해보기 바란다. 학생들은 자신이 경험한 주제를 다룰 때 효과적으로 학습할 수 있기 때문이다.

학생들에게는 2가지를 준비해오도록 한다. 한 가지는 임상표현의 정의, 병태생리, 관련 질환 등을 복습해 오는 것이고, 다른 하나는 학생이 그 임상표현을 가진 환자 역할을 표현할 수 있도록 준비해오라는 것이다. 즉 임상실습 중 학습을 할 때는 학생들이 환자 역할을 하여 임상표현을 제시하도록 한다. 이때 환자가 학생에게 했던 이야기를 똑같은 표현으로 똑같은 시간 동안 해달라고 요청한다. 이렇게 하는 이유는 임상실습 중에는 실제 환자나 실제 사례를 가지고 학습하는 것이 실세계 문제해결능력을 배양하는 데 가장 바람직하기 때문이기도 하며, 학생들은 환자 역할을 할 수 있도록 준비하면서 환자 관점에서 그리고 의사 관점에서 환자와 사례에 대해 심층적으로 성찰할 수 있기 때문이다(Table 4).

Table 4.

Teaching and learning process for clinical performance during clinical clerkship

1. 총론 교육

구체적인 일련의 술기교육을 시행하기 전에 먼저 술기 전체에 해당하는 지식이나 술기, 태도 영역을 먼저 학생들에게 오리엔테이션과정을 통해 알려준다. 우선 저자는 환자안전의 개념과 중요성, 특히 임상술기를 수행할 때 감염, 시술, 투약, 의사소통 등과 관련하여 어떤 오류가 발생하고 있으며 어떻게 예방해야 하는지에 대해 충분한 시간을 들여 교육한다. 이렇게 교육하면서 환자 중심 진료에 대한 태도가 자연스럽게 갖추어지도록 한다. 동의 구하기 등 술기와 관련된 의사소통기술이 같은 시기나 이전 교육과정에서 이루어지면 좋다.

그 다음으로는 봉합사, 거즈, 소독제 등의 처치재료와 겸자, 집게, 주사기, 폐기물통 등의 시술 및 수술도구를 직접 만져보게 하고 이름과 특징을 암기하도록 한다. 이것은 각 술기의 준비과정에서 세트를 준비하는 실습을 용이하게 하기 위해서이다. 또한 모든 술기의 마무리과정에 공통으로 적용되는 의무기록과 처치명령의 원칙에 대해 알려주고 간단하게 실습해보게 한다.

2. 단순 술기 실습

저자는 우선 무균조작이 필요 없는 술기부터 교육을 시작한다. 위장관 삽관, 관장, 다발성 외상환자의 일차평가, 심폐소생술, 제세동법, 부목고정, 심전도찍기 등이 그것이다. 이때는 모형으로 실습하는데, 우선 각각의 술기를 세세한 절차 하나하나를 설명하면서 각각을 익히도록 한다. 특히 심폐소생술은 실패하였을 때 그 결과가 뚜렷히 나타나기에 학생들의 술기 실습태도를 다지기에도 좋다.

그 다음으로는 상처 드레싱과 모의 수술실 실습을 한다. 그 이유는 이 술기들이 대부분 술기의 기본이 되는 무균조작과 관련한 단순 술기이기 때문이다. 상처 드레싱을 하기 위해서는 손씻기, 무균적으로 세트 준비, 무균장갑 착용, 무균방포 다루기, 소독하기, 폐기물 버리기, 시술 중 무균 상태 유지하기 등 환자안전에 중요한 감염예방의 모든 요소를 포함하고 있다. 모의 수술실 실습은 수술복과 모자, 마스크 착용, 수술가운 무균적으로 입기 등을 포함하여 수술실에서 감염 예방을 위한 기본원칙을 습득하게 해준다. 이때 쉽다고 강의만 하지 말고, 절차 하나하나 환자안전의 의미를 부여하여 설명하고 시간을 두고 차근차근 익히도록 하여 무의식 중에도 무균 조작이 가능하도록 지속적으로 실습하게 하면서 피드백해주는 것이 좋다. 상처 드레싱을 이해하면 화상드레싱, 배액관드레싱, 욕창드레싱 등을 추가하여 경험하도록 한다.

그 다음으로 비교적 단순한 술기는 정맥혈 채혈, 동맥혈 채혈, 피하 및 근육주사, 정맥주사 등 주사기를 이용한 침습 술기 중 덜 복합적이고 덜 위험한 것들이다. 이때 모형으로 실습하면서 주사기를 안전하게 다루고 검사물 채취를 안전하게 하는 데 집중한다.

3. 중간 수준의 복합술기 실습

무균조작과 날카로운 도구를 안전하게 다루는 능력이 어느 정도 습득되면 좀더 복잡한 술기를 도전하게 한다. 국소마취, 농양절개배농술, 봉합술 등의 외과소수술과 혈액배양과 척추천자 등 어려운 침습적 기술, 기관삽관, 도뇨관 삽입 등 좀더 세심한 기술이 필요한 술기들이 그것이다. 이 술기들은 눈과 손의 조율이 필요하고 습득하는 데 시간이 오래 걸린다. 여유를 주고 지속적으로 연습하도록 하면서 피드백을 주는 것이 바람직하다.

4. 난이도상의 복합적 맥락에서 실습

마지막 단계에서는 고도의 복합적 맥락을 경험하게 한다. 표준화환자가 모형을 착용하고 있는 상황에서 술기를 수행하거나 시뮬레이션 모형을 가지고 팀이 함께 술기를 수행하는 것이 그것이다. 요폐색환자에게 도뇨관을 삽입하거나 통증에 힘들어하는 환자에게 화상 드레싱을 하는 것, 비협조적인 열상 환자의 상처를 봉합하는 것, 출혈이 있는 환자에게 설명하고 동의를 구하면서 수혈하는 것, 열나는 환자에게서 혈액배양을 실시하는 것, 의료팀을 이루어 응급 환자의 활력징후를 소생시키는 것 등이 그것이다(Kneebone et al., 2006). 이때는 술기의 정확한 조작뿐 아니라 환자와의 상호작용을 통해 술기절차의 전 과정을 경험하게 한다.