Korean Med Educ Rev > Volume 24(1); 2022 > Article
우리나라 공공의료 강화를 위해 공공의대는 꼭 필요한가?:누가, 왜 공공의대를 만들려 하는가?

Abstract

The purpose of this study is to clarify the background of the controversial attempt to establish a new public medical school linked to compulsory service as a means of strengthening public healthcare in Korea, and to raise anticipated problems with possible solutions. In Korea, healthcare is predominantly provided by the private sector focused on medical care, rather than public healthcare, even under the national health insurance system. The government has been mainly in charge of public health and unmet medical services from a residual perspective, but health inequalities still exist. To resolve this issue, the government created the concept of public health and medical service (PHMS) from a universal perspective and tried to strengthen the infrastructure of public healthcare and to foster core PHMS doctors by establishing a new public medical school linked to compulsory service in medically vulnerable areas. This study investigated the reality and concept of the new public medical school planned by the government, and identified problems such as the possibility of obtaining accreditation and evaluation before its establishment, the side effects of dividing doctors’ roles, the waste of huge amounts of resources, and insensitive policies. In conclusion, in order to resolve health inequalities in Korea, we need to train doctors through medical school education that strengthens the social responsibility of doctors along with strengthening public healthcare infrastructure, and to provide a better environment for doctors working in medically vulnerable areas through sophisticated policies.

서 론

우리나라 공공의료 실현을 위해 “공공의대는 꼭 필요한가?” 좀 더 구체적으로 “누가, 왜 공공의대를 만들려 하는가?”에 대한 해답을 구하려면 그동안 우리나라에서 공공의료의 정의와 쟁점이 무엇인지를 먼저 파악하고 이를 근거로 공공의대가 공공의료를 위한 중요한 해결책인가에 대하여 고찰할 필요가 있다. 이에 저자는 공공의료에 대한 간략한 내용을 정리하고 이를 토대로 공공의대에 대한 논란을 정리함으로써 이에 대한 해답을 구하는 과정을 시작하고자 한다.
20세기에 들어서면서 새로운 인권기본권이 다수 등장하며, 이 중 대표적인 기본권이 건강권이며 이는 인간이 존엄과 가치 및 행복 추구에 그 근본을 두고 있으며, 건강을 지키는 의료가 공공성을 가진다는 것은 국민의 건강권 수호를 위해 의료가 필수적이기 때문이다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 건강의 개념에 대해 국가마다 서로 다른 정의를 내리는 것을 방지하기 위해 “건강이란 육체적인 질병이 없는 상태만을 말하는 것이 아니라 정신적인 건강과 사회적인 안녕 상태까지를 포함한다”라고 일반적 개념을 설정하였다[1]. 우리나라 헌법은 제36조 3항에서 “모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다”라고 하여 국민의 건강권을 국가가 지켜주어야 할 국민의 기본권으로 규정하고 있다[2].

공공보건의료 개념의 탄생

국가의 건강은 개인의 건강을 바탕으로 하며, 이에 더하여 집단을 대상으로 하는 공중보건을 통하여 국민 전체의 건강을 지킬 수 있다. 우리나라의 경우 개인의 건강을 지키기 위한 의료의 경우 “민간의료”가 주된 역할을 담당하여 왔으며, 정부는 집단을 대상으로 한 “공중보건”과 민간의료에서 소외될 수 있는 “미충족의료”를 보완하는 잔여적 시각(residual perspective)에서 그 역할을 담당하여 왔으나 미흡한 점이 많았다[3,4]. 그러나 2000년대에 들어서면서 정부는 개인 건강서비스를 다루는 의료와 집단보건을 다루는 공중보건을 모두 포함하여 보건의료의 공공성을 제고하기 위해 두 가지를 모두 합하여 “공공보건의료(의료+공중보건; public health and medical services, 공공의료)”라는 새로운 개념을 제시하였다. 이어 보건의료체계의 형평성과 효율성 그리고 효과성을 높이기 위해 보건의료체계 및 기능 전반을 공공의료의 영역으로 정의하며 잔여적이 아닌 보편적 시각(universal perspective)에서 보건의료를 다루고자 하는 정부의 노력이 계속되고 있다. 민간의료를 중심으로 진행되면서 발생하는 보건의료의 불평등을 정부가 공공의료를 통하여 해소한다는 논리이다(Figure 1, 부록 1). 따라서 공공의료를 보편적 관점에서 통용되는 개념으로 만들며 사회적으로 공공성이 높은 보건의료라는 새로운 개념이라고 설명하고 있다[4-7]. 그러나 미충족의료를 더욱 보강하면 부족한 부분이 해결될 것을 굳이 잔여적 개념을 보편적 개념으로 바꾸면서 공공의료가 현재 의료상황에서 어떤 새로운 역할을 할지에 대한 논란이 뜨겁다[8,9]. 그러나 저자는 공공의료도 전체 보건의료의 한 부분이므로 “공공의료”보다는 “의료공공성”이 개념적으로는 더 정확한 표현이라 생각한다. 공공의료 강화가 의료공공성 강화의 의미라면 누구도 이의를 가지지 않을 것이다. 그러나 정부가 논란이 되는 개념을 가진 공공의료라는 용어를 사용하면서 아직도 의료계와 개념적인 면에서 합의를 이루지 못하고 있다. 그럼에도 불구하고 공공보건의료에 관한 법률이 이미 제정되어 있고 국가법령에 표기된 정식명칭이 “공공보건의료”이므로 이후 “공공의료”로 약하여 사용하도록 하겠다.
Figure 1.

Changes in the concept of health care in Korea. Changes from the traditional role of government with a residual perspective without plans for development of health and medical services (A) to the new role of government with a universal perspective with plans for public health and medical service (PHMS) in Korea (B).

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공공의료의 개념에 대한 논란은 본지 특집에서 다루고 있으므로 여기에서는 더 이상 다루지 않겠다. 그러나 공공의료의 개념에 따른 이후의 변화를 살펴봄으로써 공공의료와 공공의대와의 연관성을 알아보고자 한다.

공공의료 관련 정책의 탄생 및 흐름

공공의료라는 용어가 문헌상에 등장하는 시기는 1980년대이지만, 최근까지도 개념에 대한 논란이 있어 아직도 해결되지 않고 있는 것을 알 수 있다. 그 이후로 공공의료의 주된 문제점인 소득계층 및 지역 간 형평성이 지속해서 제기되었으며 공립병원의 공공적 역할 제고를 통한 해결책들이 주로 등장하였다[10]. 이를 바탕으로 2000년에 정부는 “공공보건의료에 관한 법률(Public Health and Medical Services Act)”을 제정하였다. 당시 제정된 공공보건의료에 관한 법률에 대하여 한국병원경영연구원은 의료체계의 공공성 제고 방안 연구를 통하여 정부가 공중보건종합계획을 작성하고 공공과 민간의 역할과 책임을 규정하고 관련 법규를 개정하여야 한다고 하였으며, 공공의료라는 용어는 의료체계를 왜곡시키는데 왜냐하면 의료는 제공주체에 따라 공공부문이 제공하는 의료와 민간부문이 제공하는 의료로 나누어지기 때문이다. 따라서 공공의료라는 용어는 없으므로 공공보건의료에 관한 법률은 폐기되어야 한다고 하였다[11].
이처럼 공공의료에 대한 논란이 있음에도 불구하고 이를 추진하던 정부는 2000년에 공공보건의료에 관한 법률을 제정하면서 공공의료의 개념에 따른 보편적 보건의료의 시행을 공공단체가 소유한 공공의료기관만을 통하여 진행하고자 하였다. 그러나 예상과 달리 지역계층별 의료접근성 격차가 증가하고 일부 필수의료분야의 의료공급 감소가 심화되는 등 공공의료의 지속 가능성에 문제가 발생하였다. 이에 정부는 2005년 공공의료를 지속발전 가능한 체계로 개편하는 “공공보건의료 확충 종합대책”을 수립하였으며 4조 원 규모의 투자로 공공의료의 공급을 담당하는 공공병원의 수준을 30%까지 확대함으로써 의료시장 실패에 의한 비효율성, 고령화와 만성질병 확대로 국민의료비 급증 및 필수 보건의료 공급기반 취약의 문제들을 해결하고자 하였다. 이 종합대책은 주로 공공보건의료체계 개편과 효율화, 고령사회 대비 공공부문 역할 및 투자 확대, 예방 중심의 국가질병관리체계의 구축 및 필수 보건의료 안전망 확충을 포함하고 있으며, 공공의료 인력 공급체계 마련을 위해서 일차의료 담당인력 확충 및 공중보건의 제도 개선이 제시되었다[12]. 그러나 이미 민간의료의 급속한 발전으로 공공과 민간의 병상 수 차이가 심해진 상태에서 공공의료기관만의 역할 강화만으로는 역부족임이 드러나면서 공공의료의 기능을 재정립할 필요성이 대두되었다. 이에 정부는 2012년 공공보건의료에 관한 법률을 개정하여 공공의료의 개념을 기관 중심에서 기능 중심으로 개편함으로써 민간의료기관을 공공의료 수행기관에 포함시키는 법적 근거를 만들었다(Table 1, 부록 2) [13]. 이후 2016년에 수립된 “제1차 공공보건의료기본계획(2016–2020)”은 수립범위가 민간 중심 보건의료체계에서 발생하는 문제를 보완하기 위한 공공의료 3대 영역, 즉 보건의료의 지역 간 균형공급, 보건의료보장이 취약한 계층에 대한 보건의료 제공 그리고 적정공급이 이루어지지 않는 필수 분야의 보건의료 제공에 집중한다고 하였는데, 이는 일반적인 의료의 개념에서 미충족의료에 해당하므로 특별히 공공의료의 개념이 아니더라도 잔여적 개념의 의료를 강화한다는 것과 같아 보인다. 다만 한 가지 특이한 점은 세부과제 중에 이처럼 개념적으로 불분명한 공공의료의 실현을 주도할 “공공보건의료 전문인력 양성 및 지원”을 위해 2020년까지 공공의대 설치를 추진한다는 내용이 담기기 시작한 것이다(부록 3) [14]. 이후 공공의료 강화를 위해 2021년 제2차 공공보건의료기본계획(2021–2025)이 수립된 상태이다.
Table 1.

Changes in legal regulations of the definition of PHMS and institutions that provide PHMS

2000 (Institution-oriented definition)a) 2012 (Function-oriented definition)b)
Definition of PHMS All activities performed by national and public medical institutions to protect and promote public health All activities to ensure universal use of medical care and to protect and promote health
Target (performing institution) National and public medical institutions National and public medical institutions and private medical institutions
Area No clear distinction - Elimination of medically vulnerable areas
- Medical coverage for the underprivileged
- Resolving areas where the supply of essential health care is not smooth
- Projects related to disease prevention and health promotion that require responses from the national and local governments
From Ministry of Health and Welfare. Private medical institutions are given the role of public health and medical care [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2010 [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&page=633&CONT_SEQ=237052 [13].
PHMS, public health and medical services.
a)Public Health and Medical Services Act, Act No. 6159 (enacted on January 12, 2000). b)Public Health and Medical Services Act, Act No. 11247 (February 1, 2012; all amendments).
공공의료의 확충에 대한 정부의 노력은 필요하지만 전국민건강보험 하에서 현재 의사들이 진료를 거부하는 환자는 없으며 환자들도 원하는 곳에서 진료를 받을 수 있다. 또한 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 통계를 보더라도 우리나라의 의료는 비록 극단적인 면이 있지만 전체적으로는 여러 가지 면에서 좋은 평가를 받고 있다. 그럼에도 불구하고 진료를 받지 못하는 경우는 진료비 문제, 의료접근성의 문제, 질병의 경중에 따른 적합한 의료수준의 병원이용이 어려운 경우들을 들 수가 있다. 따라서 보다 정확한 문제분석을 통한 해법을 찾는 것이 바람직하다. 이에 이러한 현상을 보다 정확히 해석하기 위해 국민건강보험공단에서는 연구를 진행하여 “건강보험 의료이용지도의 구축 보고서” 및 “의료 공공성 강화를 위한 공공의료 확대방안 보고서”를 발간하였다. 이들 보고서를 통하여 지역별로 의료격차와 예방 가능 사망률의 차이가 있음을 확인하였으며, 이를 해결하기 위해서는 300병상 이상의 공공병원 설립이 필요하다고 하였다[15]. 공공의료를 담당할 공공의료기관의 인프라 구축은 필요한 일이기에 향후 이러한 연구의 결과처럼 공공병원이 설립되어 바람직한 공공의료 실현을 위한 환경개선이 앞당겨질 것으로 예상된다.
그러나 전체적인 보건의료에 대한 발전계획도 없이 단지 공공의료에 대한 계획만이 착실하게 진행되어 가는 과정을 지켜보면서 짚고 넘어가야 할 점들이 있다. 첫째, 그동안 정부는 보건의료의 전체적인 발전계획이 담긴 “보건의료발전계획”을 지난 20년 동안 한 번도 세우지 못하였다. 그러나 새로운 공공의료 개념을 통해 보편적 시각에서 보건의료를 구상하면서 마치 보건의료발전계획을 공공보건의료기본계획으로 대치하려는 것처럼 보인다(Figure 1, 부록 1). 이에 대해 의료계도 매우 혼란스럽게 느끼는데, 보건의료에는 공공의료를 포함하여 의료재정, 의료인력 등 여러 가지 요소들이 존재하므로 공공보건의료계획이 보건의료발전계획을 대신할 수는 없으며 반드시 공공의료를 포함한 전체적인 보건의료발전계획이 필요하기 때문이다. 즉 유기적으로 관련된 모든 보건의료의 요소들을 포함한 보건의료발전계획을 통해 많은 문제점들이 풀려가면서 우리나라의 보건의료는 정상화될 수 있을 것이다. 둘째, 국회예산정책처의 2015 회계연도 결산분석에 의하면 제1차 공공보건의료기본계획이 공공보건의료에 관한 법률을 위반하여 기본계획의 수립절차에 다음과 같은 법적 흠결이 발생하였다고 지적하였다. 법적 흠결이된 위반사항으로 (1) 보건의료정책심의위원회의 심의를 거쳐야 하지만 이행하지 않은 점과 (2) 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙에 따른 공공의료의 재원 확보계획을 포함하지 않은 점을 제시하였다[16]. 따라서 공공보건의료기본계획이 수립절차에서도 의료계와의 공감대를 이루지 못하였을 뿐만 아니라 보건의료정책의 최상위 심의기구조차 통과하지 못한 채 수립되었다는 것이 확인되었다.

공공의료와 공공의료 인력

지금까지 살펴본 것처럼 공공의료의 실현에 있어서 공공의료 인프라 구축이 중요하지만 보다 중요한 것은 공공의료기관에서 일할 공공의료 인력이므로 이에 집중하여 고찰하도록 하겠다.
공공의료 인력에 대한 가장 큰 문제는 공공의료기관에 과연 누가 근무할 것인가 하는 것이다. 그러한 이유로 공공의료에 대한 정부의 정책에는 2016년 3월에 발표된 제1차 기본계획에서부터 공공의료 인력양성에 관한 내용이 담겨있다. 이는 2015년 5월 19일 19대 국회 및 2016년 7월 11일 20대 국회에서 이정현 의원이 대표 발의한 “국립보건의료 대학 및 국립보건의료대학병원의 설치·운영에 관한 법률안” 및 2015년 10월에 작성된 “공공의료인력 양성을 위한 기반 구축 방안” 연구보고서와 맥을 같이 하고 있다[17]. 이어 2018년 10월에 발표된 필수의료의 지역격차 없는 포용국가 실현을 위한 “공공보건의료 발전 종합대책”에서는 4년제 의학전문대학원 체제인 국립공공의료대학원을 설립함으로써 공공의료를 책임질 국가의 핵심 의료전문가를 키우겠다는 내용으로 바뀌어 간다[18]. 2020년 3월 코로나19 감염병이 유입되고 1차 유행으로 의료계가 방역으로 한참 분주하던 중에 더불어민주당은 총선 공약으로 의과대학 정원 확대를 추진하여 공공지역의료체계 기반을 강화하겠다고 발표함으로써 사회적으로 많은 논란을 불러일으켰으며 7월에는 이를 당 · 정 · 청 합의사항으로 발표하면서 강하게 밀어붙임으로써 의정갈등을 촉발했다[19]. 이 중 지역의사제는 현재 의대 정원을 늘리는 방안이며 정부는 늘어나는 정원을 통하여 지역에 근무할 조건부 의사, 기피과 담당 의사 및 의과학자를 양성하겠다는 계획을 발표하였으며, 이로 인하여 의정갈등이 시작되었다. 공공의대는 의대 정원의 증원이 아니라 폐교된 서남대학교 의과대학(서남의대) 정원을 사용하여 선발할 계획이었으나 선발과정의 공정성 문제가 불거지면서 의정갈등의 주요 이슈에 포함되었다. 급기야 의료계는 첩약급여 · 의대 증원 · 공공의대 신설 · 비대면 진료를 ‘4대악’으로 규정하며 파업에 돌입함으로써 의정갈등은 정점에 달한다[20]. 이후 정부와 의료계는 9월 4일에 극적으로 의정합의를 이루고 의정협의체를 구성하였으며 합의내용에 따라 의대 정원(지역의사제) 및 국립의학전문대학원 설립은 의정협의체에서 논의한 후 그 결과를 정책에 반영하기로 하여 제2차 공공보건의료기본계획에 기술된 대로 진행이 중단된 상태이다. 그러나 일련의 사태에서 알 수 있듯이 공공의료 인력에 대한 정부 및 사회적 요구가 크므로 이에 대하여는 의료계도 해답을 준비하여야 한다.
정부는 현재 의사인력을 공공의료에 필요한 곳에 보내기 위해 (1) 공중보건장학생제도를 부활시켰으며, (2) 지역의사제도를 신설하고자 하며, (3) 공공의대를 설립하여 공공의료의 핵심인력을 양성하겠다는 계획을 가지고 있다. 이 세 가지 제도가 모두 지역의료를 정상화하기 위해 의료취약지에 근무할 의사를 양성하자는 방안인데, 모두 의사면허취득 후 일정 기간 의무근무를 전제로 의사를 양성하는 것이다. 이 중 공중보건장학생제도는 1976년에 제정된 “공중보건장학을 위한 특례법(공공보건장학법)”에 근거하여 시작되었으며, 지금까지 총 1,461명을 배출(의사 768명, 간호사 643명, 치과의사 50명)하였으나 1996년 이후 사실상 사문화된 상태로 중단되었다가 2019년 다시 모집하기 시작하였으나 지원자가 매우 적은 상태이다[21]. 이에 대해 국회입법조사처는 2021 국정감사 이슈분석을 통하여 일본의 지역정원제도와 지역틀입학제도를 벤치마킹하여 개선할 것을 요구한 바 있다[22].

건강불균형 해소를 위한 의료인력 확대에 대한 논란

공공의대에 대한 논의 이전에 지역의료에 종사할 의사인력이 부족한 현상을 해결하기 위하여 의사 수를 늘리고자 하는 정책에 대하여 먼저 논하고자 한다. 그 이유는 정책이 과학적인 근거가 부족하거나 섬세하지 못하면 그 정책은 지속 가능하지 않기 때문이다. 정부는 의정갈등이 촉발되기 전 우리나라 의료에 심각한 문제가 있다고 국민과 사회의 불안감을 키웠으며, 그 해법으로 OECD 평균에 못 미치는 우리나라 의사 수를 늘려야 한다며 의사정원 확대를 예고하였다. 그렇다면 간호사의 경우를 살펴보도록 하자. 우리나라 간호사 인력이 부족하다는 판단하에 간호사 인력난이 간호대학 입학정원 확대로 해결되었을까? 정부는 OECD 통계에서 우리나라의 간호사 수가 평균에 못 미친다고 하여 2008년부터 간호대학 입학정원을 확대하는 정책을 시행한 결과 현재는 OECD 평균에 이르게 되었다. 즉 2008년 132개였던 간호학과는 2015년 202개로 늘어나 2015년 입학자는 23,114명으로 2008년 13,558명에 비하여 2배 가까이 증가되었다. 그 결과 면허등록 간호사는 2000년 160,295명에서 2015년 338,784명으로 증가하였고, 임상 활동간호사는 2000년 80,076명에서 2015년 145,298명으로 대폭 증가하였으나, 여전히 간호사 인력난은 해결되지 못하고 있다(Figure 2). 간호인력의 중장기 추계연구에서는 2030년까지 간호사 인력은 공급과잉이 지속되는 것으로 확인되었으며, 이러한 추계결과는 간호사의 취업률 하락 및 근로조건 악화, 간호교육의 부실화, 환자 안전사고 등 간호사 노동시장과 이를 둘러싼 보건의료환경에 부정적인 영향을 미칠 것으로 예상된다. 그러므로 정책적 차원에서 간호사 고용여건을 개선하는 방향으로 대책이 수립되어야 할 것이라고 결론지었다[23]. 결국 전문가로서 근무 하고 싶은 환경이 조성되지 않는다면 전문가의 수를 늘린다고 하여도 해결되지 못한다는 것을 잘 보여주는 연구이다. 2008년 당시 정부가 간호대학 입학정원 확대정책을 추진할 때에도 간호대학협회 및 의사협회는 공급과잉에 대한 우려를 나타내었다[24]. 그럼에도 불구하고 정책은 추진되었고 이제 와서 실패한 정책이라는 불명예를 안게 되었다[25]. 결국 아무리 전문직을 많이 양성하더라도 일하고 싶은 근무처가 없다면 부족한 현상은 항상 유지될 수밖에 없다는 사실을 우리는 이미 경험한 것이다. 유사한 예로 군위탁장학생의 경우도 정책의 목표를 달성하지 못하였다[26]. 이러한 현상들은 과학적 근거가 부족하고, 특히 섬세하지 못한 정책은 실패한다는 것을 분명하게 보여주고 있다. 같은 맥락으로 의사 수 확대정책을 펴기 전에 그들이 근무하고 싶은 최소한의 지역의료환경을 만드는 것이 우선적으로 추진해야 할 일이라 생각한다.
Figure 2.

Number of employed registered nurses (RNs) and licensed RNs 2000–2015. From Kim J, Bae H, Jeong S. Forecasting supply and demand for registered nurses workforce in Korea. J Korean Data Anal Soc. 2017;19(2):1083-97 [23].

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의료인력의 지역격차를 해결하기 위한 세계보건기구의 권고사항

의료인력 분포의 불균형(도시-농촌 간, 전문과목 간)은 우리나라만의 문제는 아니며 전 세계 모든 국가가 가지고 있는 공통적인 문제이다. 건강평등권에 필요한 의사인력 분포의 도시-농촌 간 불균형 해결을 위해 WHO는 전 세계 전문가그룹을 통해 2010년에 작성된 보고서를 통하여 4가지 카테고리(A: 교육, B: 제도, C: 재정적 보상, D: 직업전문성 및 개인 개발 지원)의 다양한 방법을 사용할 것을 권고하였는데(Table 2), 특히 강력한 권고사항으로는 A1(지방출신 학생들의 우선 선발), A4(지역의료를 반영하는 교과과정 수립), C1(적절한 재정적 보상제도), D1(보다 좋은 생활환경의 조성), D2(안전하고 지지 받을 수 있는 근무환경 조성), D4(경력 개발프로그램의 개발 및 지원), D5(전문직업적 네트워크 개발 및 지원), D6(지역주민들의 인지도를 높일 수 있는 환경 개선)를 제시하면서 교육, 보상 및 전문직업성 유지를 위한 지원이 중요하다고 하였다. 우리나라에서 쟁점이 되고 있는 법적 제도를 통한 의무근무(compulsory service, B3)의 경우 단기간 해결책은 될 수 있으나 지속 가능성과 효과를 높이기 위해서는 적절한 보상과 근무여건이 전제된 경우에 작동 가능하므로 조건부 권고사항(conditioned recommendation)으로 분류하였다. 이는 법적 제도를 통한 의무근무만으로는 해결할 수 없으며 반드시 필요한 조건들이 마련되어야 효과를 기대할 수 있다. 즉 조건에 해당하는 근무환경 개선을 통하여 일하고 싶은 환경을 조성하는 것이 선행되어야 지속 가능하다고 하며 의사인력의 도시-농촌 간 불균형을 해결하기 위한 정책의 큰 방향성을 제시하고있다[27].
Table 2.

Categories of interventions used to improve attraction, recruitment, and retention of health workers in remote and rural areas

Category of intervention Examples
A. Education A1. Students from rural backgrounds
A2. Health professional schools outside of major cities
A3. Clinical rotations in rural areas during studies
A4. Curricula that reflect rural health issues
A5. Continuous professional development for rural health workers
B. Regulatory B1. Enhanced scope of practice
B2. Different types of health workers
B3. Compulsory service
B4. Subsidized education for return of service
C. Financial incentives C1. Appropriated financial incentives
D. Professional and personal support D1. Better living conditions
D2. Safe and supportive working environment
D3. Outreach support
D4. Career development programs
D5. Professional networks
D6. Public recognition measures
From World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2010 [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44369 [27].

우리나라 공공의료 실현을 위해 공공의대는 꼭 필요한가? 과연 누가, 왜 공공의대를 만들려 하는가?

이에 대한 해답을 구하기 위해 정부가 구상하는 공공의대의 특징은 무엇인지 그리고 공공의대 신설의 문제점은 어떠한 것들이 있으며 대체 가능한 해결책은 있는지를 알아보고자 한다.

1. 정부가 구상하는 공공의대의 특징

공공보건의료기본계획에 담겨있는 공공의대에 대한 정부의 구상을 살펴보면, 목적 및 필요성에 대하여 의대 졸업자의 수도권 집중으로 지역 의료인력 부족현상이 심화됨에 따라 특별한 제도적 장치를 통해 국가가 직접 인력공급이 불가피하다고 하였다[14]. 따라서 사명감을 가지고 지역 보건의료를 이끌어 갈 의료인력을 국가가 직접 양성하여 지역별 · 계층별 평등한 양질의 보건의료 접근권을 보장한다는 것이다. 기존 의과대학 교육으로는 공공의료 인력양성에 한계가 있어 공공의대를 설립하여 공공의료를 선도해 나갈 국가의 핵심 의료전문가로 양성하며 기존 의과대학 교육과 다르게 학생선발-교육-졸업 후 수련-의무복무-지역정착 전 과정에 걸쳐 국가가 학생들을 관리하고 집중지원해 주는 시스템을 구축하겠다고 하였다.

1) 학생선발

시도별로 학생을 일정 비율 배분하고 미래 공공의료 인재로서 적절한 역량을 갖춘 학생을 별도의 평가체계로 선발한다. 즉 공공의료에 대한 이해도가 높거나 관련 경험이 있으며, 공공의료에 기여하고자 하는 동기와 헌신 의지가 확고한 학생을 선별하고 도 지역에서 충분한 거주 경험(중·고교 졸업)이 있는 학생을 선발한다. 또한 대학뿐만 아니라 지역 및 공공의료 전문가를 포함한 선발위원회를 구성하여 선발의 타당성을 높이겠다고 하였다.

2) 교육과정

국립중앙의료원을 교육병원으로 구축하고 국립병원 · 지방의료원 등을 활용하여 공공의료에 특화된 교육 실시, 기존 의과대학에서 부족하거나 목표로 두지 않는 지역사회 임상실습 및 공공의료 분야의 교육이 강화된 과정을 운영함으로써 일차진료 수행에 필요한 지식과 역량을 갖춘 의사, 공공의료 정책기획 및 문제해결 능력을 보유한 의사를 양성하겠다고 하였다. 제1차 공공보건의료기본계획에 포함된 교육과정에 대한 예시는 Table 3부록 4와 같다. 보다 자세한 교과과정에 대한 내용은 Table 4, 부록 5Figure 3에서 확인할 수 있다[28]. 그러나 이후 발생한 변화는 보다 빠른 공공의료 인력의 배출을 위하여 4년간의 교육과정으로 구성된 의학전문대학원 형태로 설립하겠다고 변경되어 초기에 계획하였던 교육기간이 짧아지게 되었다.
Table 3.

Example of the curriculum of the public medical school linked to compulsory service in the first public health and medical services master plan established in 2016

No. Example of curriculum
1 Standard curriculum until the third year and a track system (public health, public health and medical services, international health) in the fourth year to provide opportunities for student selection.
2 1:1 matching guidance between community or public health care professionals and students
3 Operation of immersive community early exposure programs (refer to the case of the University of Geneva, Sweden)
4 Mandatory practice in local medical centers, public health centers, vulnerable medical areas, and primary medical hospital (long-term integrated clinical practice course)
5 Operation of core resource training programs to enter the field of unification medical care and international health.
6 Mandatory completion of Doctor of Medicine (MD)-Master of Public Health (MPH) course to be an expert in health administration and medical policy after graduation.
From Ministry of Health and Welfare. The 1st Public Health and Medical Services Master Plan (2016-2020) [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2010 [cited 2022 Jan 2]. Available from: http://www.mohw.go.kr/react/jb/sjb030301vw.jsp?PAR_MENU_ID=03&MENU_ID=0319&CONT_SEQ=330502&page=1 [14].
Table 4.

Standard curriculum for regional health care: curriculum related to local and public health care by year

Year Curriculum content
1, 2 - Understanding me and us I, II
Communication I, II
Introduction to public health care
- Public health care administration and management
- Medical care in globalization
- Introduction to public clinical medicine
3 - Introduction to public clinical medicine 2 (e.g., history-taking/physical examination practice, practice in private hospital)
- Professionalism course I (e.g., public health care I, self-development, community understanding, social and cultural understanding, preventive medicine, patientpsychology, medical ethics, medical humanities, volunteer activities, etc.)
4 - Professionalism course II (e.g., public health care II, medical ethics, patient-doctor relationship, understanding of medical society, self-management as a doctor, volunteer activities, etc.)
- Self-directed elective course III (regional health care/public health care/health administration/international health)
5 - Longitudinal clerkship course
- Professionalism course III (public health care III, medical ethics, leadership, understanding of international medicine, relationships with other occupations, self-management as a doctor, volunteer activities, etc.)
6 - Professionalism course IV (public health care IV, medical law, medical management, organizational management as a leader, forensic medicine, unification medicine, volunteer activities, etc.)
7 Self-directed elective course V, Doctor of Medicine (MD)-Master of Public Health (MPH) combined degree course/double major
From Lee JG, Lee S, Jo B, Ahn A. Report on measures to strengthen public medical education to bridge the gap in medical personnel between regions [Internet]. Seoul: Presidential Committee for Balanced National Development; 2015 [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://scienceon.kisti.re.kr/srch/selectPORSrchReport.do?cn=TRKO201600016585 [28].
Figure 3.

A spiral educational model for regional and public health care education in the standard regional medical curriculum. From Lee JG, Lee S, Jo B, Ahn A. Report on measures to strengthen public medical education to bridge the gap in medical personnel between regions [Internet]. Seoul: Presidential Committee for Balanced National Development; 2015 [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://scienceon.kisti.re.kr/srch/selectPORSrchReport.do?cn=TRKO201600016585 [28]. IPCM, introduction to public clinical medicine.

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3) 학생지원 및 졸업 후 의무근무

학생지원에 대하여는 학비 전액을 국가(지자체 포함)가 지원하고 기숙사를 제공한다고 하였다. 졸업 후 의무근무에 대하여는 의사면허 취득 후 지방의료원 등 공공병원이나 역학조사관 등 지정된 공공의료 분야에서 일정 기간 의무근무(일본의 경우 9년), 의무근무 후에도 경력설계지원, 정부기관 우선 채용, 국제기구 파견 등을 통해 충분한 경쟁력 및 자긍심을 가질 수 있는 환경을 조성하겠다고 하였다. 그러나 의무복무를 수행하지 않을 경우에는 지원금액 환수 및 의사로서 업무를 제한하는 강력한 의무복무 실효성 확보수단(면허취소 등)을 마련하겠다고 하였는데, 이에 대하여는 위헌의 소지가 있다는 논란이 제기되고 있다.

4) 졸업 후 진로

통일의료, 국제보건분야에 진출할 핵심 자원, 보건행정과 의료정책의 전문가를 양성한다고 하였다.
이상과 같이 공공보건의료기본계획에 담겨있는 공공의대에 대한 내용은 2015년 이종구 교수팀이 한 달 간격을 두고 제출한 두 편의 보고서, 즉 (1) 지역발전위원회1)에 제출한 지역 간 의료인력 격차 해소를 위한 공공의료교육 강화방안 보고서[28]와 (2) 보건복지부에 제출한 공공의료 인력양성을 위한 기반구축방안에 대한 보고서[17]에 기반을 두고 있으며, 이 보고서들은 공공의료 인력양성에 대한 모든 것을 수집, 분석하였다. 향후 의료불균형 해소를 위한 정책수립에 활용도가 매우 높은 보고서임에는 틀림이 없다. 두 보고서의 차이는 지역발전위원회에 제출된 보고서에서는 공공의료교육 강화 방안으로 기존 의과대학의 지역의료 필수선택 교육과정과 공공의대 설립을 가정한 지역의료 표준 교육과정에 대한 내용을 다루었으나, 보건복지부에 제출된 보고서에서는 정책적 개입을 통한 공공의료 인재양성방안 중 가장 효과적일 수 있는 공공의대 설립에 대한 내용을 집중적으로 다루었다는 것이다. 결과적으로, 기존 의과대학의 교육과정 개편으로는 공공의료 인력을 양성하기는 어렵다는 판단이 이루어진 것으로 추정되는데, 과연 그동안 기존 의과대학 교육과정 중에 지역의료 표준 교육과정을 추가하려는 노력은 충분했는가에 대한 반성이 필요하다. 이러한 변화는 2015년 5월 19일 이정현 의원이 대표발의한 “국립보건의료대학 및 국립보건의료대학병원의 설치․ 운영에 관한 법률안”이 상정된 것과도 맥을 같이 하고 있으며, 2016년 수립된 제1차 공공보건의료기본계획에 그대로 반영되었다.

2. 공공의대 신설의 문제점과 개선방향

1) 공공의대 신설에 필요한 평가인증 문제

서남의대에 대한 폐교 조치는 의과대학의 최소한의 기준이 무엇인지를 분명하게 각인시켜 준 사건이다. 그럼에도 불구하고 공공의대 신설계획을 빠르게 추진하고자 하는 과정에서 정부는 평가인증의 예외를 법제화 하려는 시도를 하였다. 의사국가시험에 응시하는 자격조건은 의료법 제5조에 평가인증기구의 인증을 받은 대학을 졸업한 자로 규정하고 있으며, 평가인증이 자리를 잡은 2012년에는 입학 당시 인증을 받지 못한 대학을 졸업한 자는 의사국가시험에 응시할 수 없도록 법을 개정한 상태이다. 이는 평가인증기구에 의한 의과대학의 인증이 반드시 필요하다는 것을 천명한 법률이다. 그러나 정부가 공공의대를 서둘러 추진하며 평가인증기구로부터 인증을 받지 못한 상태에서 입학생을 선발하는 과정이 진행될 것이 예상되므로 2019년 2월 21일 박인숙 의원은 고등교육법 일부개정법률안(의안번호 18736)을 대표 발의하여 의과대학을 운영하는 학교는 인정기관의 평가인증을 받아야 한다는 현행법을 의과대학을 운영하거나 운영하려는 학교로 변경하여 의과대학의 설립 전에 평가인증을 완료하게 하여 의학교육의 질을 유지하고자 하였다[29]. 반면, 이에 대하여 정부는 2019년 3월 11일 의료법 일부개정법률안(의안번호 19074)을 정부 입법발의 하면서 평가인증기구의 인증결과가 1회 이상 공개되기 전에 입학한 사람이라도 졸업 후 해당 학위를 받은 경우 국가시험에 응시할 수 있게 하겠다고 하였다[30]. 이는 의학교육의 질을 제고하려는 국가적 노력에 명백하게 역행하는 법개정 시도이며 이렇게 해서라도 공공의대를 급하게 추진하겠다는 것은 의사양성의 질을 담보하려는 국가적 노력을 매우 경시하는 조치이며 의학교육적 측면에서 절대 있어서는 안 될 일이라 판단된다. 이 두 가지 입법 발의는 모두 임기만료 폐기되었으나 공공의대에 대한 시각 차이를 명백하게 보여주었으며 앞으로 계속 쟁점사항으로 남아 있을 것으로 예상된다. 한국 의학교육 역사에서 평가인증의 중요성을 일깨워준 서남의대 폐교의 교훈을 잊어서는 안 되며 향후 공공의대가 설립된다 하더라도 반드시 설립 전에 평가인증기구로부터 인증을 득하도록 하여야 할 것이다.

2) 의료와 공공의료의 분리 위험성: 공공의료 강화가 아닌 의료공공성 강화가 필요

공공의료 개념을 만들어 내면서 공공의료 인력양성을 분리하여 양성하는 것은 의료와 공공의료를 명백하게 분리하는 결과를 초래할 가능성이 있으며, 특히 공공의대를 신설하여 공공의료 인력을 양성한다고 하면 일반의사와 공공의사를 구분하여 양성하는 것을 현실화하는 것이다.
의과대학 졸업 후 의사가 되어 자유롭게 다양한 직업경로를 택할 수 있는데, 졸업 후 공공의료 분야에 종사하는 것이 아니라 입학시부터 공공의사가 될 것을 결정하고 그 뜻을 유지하는 것은 현실적으로 어려움이 있을 수 있다. 따라서 졸업 후 공공의사로서 의무근무를 전제로 하는 경우는 미이행 시 의사면허 박탈이라는 강력한 제재를 예고하고 있는 것이다. 과연 이러한 정책이 교육적으로 바람직한지와 지속 가능할지에 대한 깊은 고민이 있어야 한다. 이러한 분리정책은 의사들에게 공공의료는 공공의사만이 담당하는 일이라는 개념을 심어주게 되며 그동안 의료의 공공성에 기여해 왔다고 생각하는 기존 의사들의 노력을 폄하하고 공공의료에 대한 참여를 주저하게 할 수 있다. 즉 공공의대 설립으로 인하여 공공의료를 오로지 공공의대 졸업생만이 행하는 업무로 구분지어 생각할 가능성이 있다. 따라서 의무근무를 전제로 하는 공공의대의 설립은 미래의 의료공공성 강화 방법으로는 최후의 수단으로 사용해야 하는 방법이라고 생각된다.
공공보건의료에 관한 법률을 2012년에 개정하면서 민간의료의 역할을 포함시켰듯이 기존 의과대학에서 공공의료에 대한 교육을 우선 시행할 필요가 있다. 의과대학 교육에서 다루지 않는 공공의료에 대한 관심을 의대생들에게 요구할 수는 없는 것이다. 즉 공공의료의 문제를 기존 의과대학의 기본의학교육과정으로 들여오고자 하는 노력을 통하여 기본적으로 공공의료에 대하여 동기부여가 된 의사를 양성하여야 하며 졸업 후 심화된 공공의료 대학원 과정을 통하여 보다 전문적인 교육을 받고 공공의료를 이끌어가는 것이 자연스럽고 지속 가능한 방법이라 생각한다. 공공의료도 의료의 한 분야로 자리 잡아야 하는 것이며, 그러한 이유로 공공의료계획은 반드시 보다 큰 틀의 보건의료발전계획 속에 포함되어야 하는 것이다. 따라서 처음 시작할 때 방향을 잘 잡는 것은 매우 중요하며 공공의료를 보건의료와 분리하려는 노력을 할 것이 아니라 보건의료 전체의 발전계획 속에서 공공의료의 발전을 위한 계획을 수립하여야 한다. 의과대학 기본의학교육과정에서 공공의료에 대한 자기주도적 학습이 가능한 환경을 만들어 가는 일을 정부와 의료계가 함께 해 나갈 때 우리는 지속 가능한 공공의료를 이룰 수 있을 것이다.

3) 막대한 재원의 소요: 지속 가능한 공공의료 실현을 위한 효율적 예산 사용이 필요

공공의대 설립과 함께 국립중앙의료원을 대학병원으로 발전시키기 위해서는 의대 부지 확보 및 건축에 대한 비용, 공공의대 학생들에 대한 지원비용, 기초의학 교수진 확보 및 진료 의료진의 확대에 소요되는 비용 및 상급종합병원으로 전환을 위한 비용 등 추가적인 예산이 필요하다. 2022년 국회예산정책처가 발표한 국립중앙의료원 현대화 사업 중 미 공병단 부지 매입에 대한 예산이 2조 1천억인데[22], 향후 공공의대를 위한 상급종합병원 기준을 달성하기 위해 필요한 비용이 추가된다면 가히 천문학적인 예산이 투입되어야 한다. 또한 공공의대가 일단 설립되면 그 예산은 지속적으로 마련되어야 한다. 최근 대형 대학병원의 인건비 지출이 1조를 넘어서고 있으며 대부분의 대학병원 의료수익의 인건비 비중이 50%에 육박하고 있어 대학병원은 경영에 어려움을 겪고 있다[31]. 따라서 대학과 대학병원을 유지하는 비용은 기존의 경우를 보더라도 막대한 예산이 필요한 것은 자명한 사실이다.
정부가 목적을 가지고 예산을 투입하고자 하는 것을 반대하는 것이 아니라 의무근무를 전제로 한 공공의대를 설립하는 것보다는 의료의 공공성 강화 및 지속 가능성을 높일 수 있는 대안을 마련하고자 하는 노력을 먼저 시도해볼 필요가 있다. 현재 폐교된 서남의대 정원 49명을 공공의료 인력으로 양성하기 위해 공공의대 신설 및 국립중앙의료원의 대학병원화라는 매우 큰 계획에 막대한 예산을 사용하는 것보다 현재 의과대학 기본의학교육과정에 사회적 책무성을 강화하는 교과과정을 도입하고 의과대학을 졸업하는 3천 명을 포함한 전국 2만여 명의 의과대학생들을 대상으로 교육이 진행되고 지역사회의료의 문제점을 체득하게 한다면 공공의료에 관심을 가지는 의사가 점차 많아질 것으로 판단된다. 그동안 여러 가지의 공공의료 인력양성 정책이 잘 작동하지 않았던 것은 공공의료에 대한 내용들이 기존 의과대학 기본의학교육과정 중에 적극적으로 수용되지 못한 결과라 판단된다. 따라서 현재 진행 중인 의료시스템과학(Health Systems Science) 교과과정 추가로 사회적 책무성 강화가 이루어진다면 양성되는 의사들의 사회에 대한 관심도가 제고될 것이며, 이에 소요되는 비용도 공공의대 및 대학병원 설립에 소요되는 예산보다 적을 것이다. 이처럼 공공의료에 대한 동기가 부여된 의사들이 많아질 경우 정부는 공공의대 신설에 사용될 예산을 이들이 근무할 공공병원이나 지역병원의 근무환경을 개선하는 데 사용함으로써 근무하고 싶은 공공병원을 만들어 가는 것이 지속 가능한 공공의료를 위해서는 더 효율적인 방법이라 생각한다.

4) 지속 가능한 공공의료를 위한 근무환경 개선이 최우선: 섬세한 정책 수립의 필요성

Liu 등[32]은 의무근무와 보상제도를 통해 지방 및 원거리 지역에서 의료인력 유치를 위해서는 다양한 맥락적 요인(context factors)들을 고려한 매우 섬세한 정책의 수립이 필요하다고 하였다. 즉 의무근무의 특성상 원하지 않는 근무환경에도 불구하고 일정 기간 근무를 하게 되므로 근무환경의 개선이 우선적으로 이루어져야 하며 근무 시 보람을 찾을 수 있는 방안에 대한 세심한 정책이 마련되어야 한다. 또한 전문가로서 역량개발을 지속적으로 할 수 있는 환경개선도 필요한 사항이다. 이러한 섬세한 정책이 마련된다면 근무 시 만족도가 높아질 것이며 의무근무 후에도 같은 근무지에 정착할 가능성이 높아질 것으로 기대된다. 단지 의무근무를 해야 한다는 것만으로는 동기부여도 되지 않고 결국 의무근무만 채운 후 이탈하는 결과를 초래함으로써 지속 가능한 공공의료는 달성하기가 어려울 것이다.

5) 의학교육적 측면의 문제점

(1) 공공의대 졸업 후 의무근무 조건

공공보건의료기본계획에서 공공의대 신설에 대한 정부의 계획은 모든 관점이 수요자 중심으로 수립되어 있어 공공의료를 공급하는 공급자, 특히 공공의료를 수행할 의료인력을 늘리기 위한 방안으로 의무근무를 조건으로 하는 공공의대의 설립만을 언급하고 있으며 공공의료에 관심을 가진 의료인력을 유인할 만한 정책을 제시하지 못하고 있다. 단지 장학제도를 통한 강제근무로 모든 것이 해결될 것처럼 생각하는 것 같다. 동기유발이 된 의사가 아니라 목적을 가지고 무조건 수행해야 하는 제도를 시행하려고 하는 것이다. 이러한 정책은 공중보건 장학생, 군위탁 장학생, 의학전문대학원, 간호사 수 확대 정책 등 이미 여러 번 실패한 경험을 가지고 있음에도 불구하고 똑같은 전략을 가지고 해결하려 한다. 이러한 정책들은 의료인력 문제를 의무근무를 통하여 해결하려는 데에는 한계가 있음을 잘 알려주는 예이다. 사람은 누구나 자신이 하고 싶은 일에 가장 몰두하므로 사람의 마음을 움직이려면 동기부여가 가장 필요한 일이다. 의학교육에서의 동기부여에 대하여 Brissette와 Howes[33]는 내적 동기부여 (intrinsic motivation)는 변함이 없고 강력하여 지속 가능성이 매우 높지만 외적 동기부여(extrinsic motivation)는 외적 보상과 연결되어 있을 가능성이 높고 지속 가능성이 떨어지는 점이 있다고 하였다. 따라서 내적 동기부여가 강한 자기주도학습이 매우 중요하며, 이는 교육학적인 면에서 이미 과학적으로 증명된 사실이다[34,35]. 그러므로 의과대학 기본의학교육과정 중 공공의료 및 사회적 책무성에 대한 교과과정을 통하여 자기주도적 학습경험의 중요성을 인지하고 이에 근거한 공공의료 인력양성정책이 수립되어야 한다.

(2) 공공의료 및 의사의 사회적 책무성 강화를 위한 교육의 필요성

정부가 수립한 공공보건의료기본계획에 따르면 기존 의과대학 교육으로는 공공의료 인력양성에 한계가 있다고 하였는데, 그렇다면 한국의과대학․ 의학전문대학원협회(Korea Association of Medical Colleges, KAMC)에 이와 관련한 정부의 요청이 있었는지를 확인하였지만 안타깝게도 없었으며, 이러한 과정이 생략된 채 모든 계획에서 기존 의대에서 공공의료에 필요한 인력양성이 어렵다는 결론을 성급하게 내리고 있다. 이와 관련하여 지난 의정사태 이후 의료불균형 해소에 대한 사회적 요구가 증가함에 따라 KAMC 정책연구소에서는 현재 의사의 사회적 책무성 강화를 위한 교육과정이 포함된 보건의료시스템과학(Health Systems Science) 교과과정을 개발 중인데, 이는 공공의대가 지금 당장 설립된다 하더라도 졸업생이 나오기까지는 최소 13년이라는 세월이 흘러야 하므로 지속 가능한 공공의료를 위해서는 지금부터라도 의대생들이 사회의 의료시스템에 관심을 가지고 의료의 사회적 문제를 인식할 수 있도록 교과과정을 개발하는 것이 필요하다고 판단하였기 때문이다. 이제 의사들의 사회적 책무성에 대하여 의료계 내부에도 공감대가 형성되어 가고 있으므로 공공의대 설립과는 무관하게 의과대학에서는 KAMC를 중심으로 관련 교과과정의 개편을 준비 중에 있으며, 보건복지부도 이에 공감하며 긍정적 관점에서 적극 지원 중이다[36].
한편, 의과대학 교과과정은 2년의 의예과(예과)와 4년의 의학과(본과)로 나누어져 있어 본과에서 기초의학과 임상의학을 가르치기에도 시간이 너무 부족한 현실이다. 더군다나 의학지식이 팽창하는 속도가 급속하게 증가하면서 더욱 시간이 부족하다. 여기에 사회적 책무성을 강화하는 교육을 하기 위해서는 보다 유연한 교과과정의 수립이 필요하기에 KAMC는 정부에 의과대학의 6년제 전환에 대하여 여러 차례의 건의를 하였으며, 그 결과 보건복지부와 교육부가 협의체를 구성하고 논의 중에 있어 긍정적 변화를 기대하고 있다[37].
의과대학에서 사회적 책무성에 대한 교육이 시행되고 의대 6년제가 실현된다면 공공의료에 대하여 동기부여가 된 의사들이 양성되어 배출될 것이며, 이를 통해 의료불균형 문제를 의료계 스스로 해결해 가는 모습을 기대할 수 있을 것이다. 의료불균형 문제는 정부만 고민해야 하는 것이 아니라 정부와 의료계가 파트너로서 함께 고민해야 할 문제이기 때문이다.

(3) 의사과학자 및 공공의료 인력 양성체제의 유사성

일반의대 및 공공의대 모두 일차적으로는 의사를 양성하여야 한다는 것은 동일하지만 졸업 후 다른 역량을 요구한다는 데에 차이가 있을 수 있다. 이는 최근 논란이 되고 있는 의사과학자 양성을 위한 연구 중심 의대도 같은 문제를 가지고 있다고 본다. 결국 졸업 후 어떠한 역량을 가질 수 있도록 교육할 것인가에 대한 문제이다. 이에 KAMC에서 의과대학생들의 연구역량 강화 및 사회적 책무성 강화 교과과정에 대한 연구를 진행하고 있는데, 이는 최근 사회가 요구하는 연구역량을 가진 의사(의사과학자)와 사회적 책무성이 강한 의사(좋은 의사)를 양성하기 위해 의과대학 기본의학교육과정 중에 꼭 필요한 부분들은 넣고자 하는 노력이다. 의사과학자와 공공의료 인력양성과정이 기본의학교육과정은 공통적으로 유지하면서 추가적인 역량을 개발하기 위한 과정이므로 비교적 많은 연구가 진행된 의사과학자 양성에 대하여 먼저 살펴보도록 하겠다.
의사과학자를 양성하기 위해 의과대학 교과과정 변화를 통하여 연구역량을 제고하려는 노력은 세계적인 추세이며 이번 코로나19 감염병 사태를 통해서도 의학연구의 중요성은 더욱 증가하고 있다. 이에 우리나라 의과대학에서도 이미 수년 전부터 연구역량 강화 교과과정들이 여러 대학에 설치되어 운영되고 있다. 그러나 이러한 교과과정들의 교육목표는 의사과학자를 양성하는 전문과정은 아니며, 연구의 기초적인 경험을 체험하게 함으로써 의학연구에 대한 동기를 부여하는 것이다. 결국 의사과학자가 되는 것은 졸업 후 심화과정인 대학원과정을 통하여 전문적 직업경로로 자리 잡게 된다. 이처럼 의과대학 기본교육과 졸업 후 교육 중 의학연구 경험이 의사과학자로 연결되는 긍정적 효과에 대하여는 많은 연구들이 있다[38,39].
같은 논리로 공공의료 인력도 사회적 책무성 강화 교과과정을 통하여 기본의학교육 중 사회에서 필요한 의료에 대한 개념을 배우고 인지하게 되면 동기부여가 가능할 것이며, 졸업 후 MPH (Master of Public Health) 과정과 같은 심화과정을 통하여 공공의료의 핵심적 역할을 할 수 있는 전문적 직업경로로 들어갈 수 있을 것이다. 따라서 의과대학 기본의학교육과정은 의학(기초의학과 임상의학)을 배우는 데 집중하되 추가적으로 필요한 연구역량과 사회적 책무성에 대한 역량을 강화하기 위한 기본적인 교육이 더해진다면 향후 각 분야별 전문적 역량을 갖출 준비가 된 상태에서 의과대학을 졸업하고 의사면허를 취득하게 될 것이다.
이처럼 의과대학의 기본의학교육과정의 변화를 통하여 추가적인 역량을 지닌 의사양성이 현실적으로 가능한데도 불구하고 그동안 정부와 의료계 사이에 공공의료 인력양성에 대한 공감대를 형성하지 못한 것은 정부와 의료계 모두에게 책임이 있다고 볼 수 있다. 그러나 이제부터라도 공감대를 형성하고 의과대학의 기본과정에서 의료의 공공성과 의사의 사회적 책무성을 교육한다면 보다 많은 의사들이 공공의료에 관심을 가질 것이 분명하다.
정부는 의료계가 의사 수 증가에 매우 민감하므로 폐교된 서남의대 정원(49명)을 사용하여 공공의대를 설립할 것이므로 큰 문제가 되지 않을 것이라 하였는데, 진정으로 의사들이 지역의료에 관심을 가지기를 원한다면 의과대학 교육과정 개편을 통해 전국의 2만여명의 의대생들을 대상으로 필요한 체험을 통하여 동기를 유발시킬 수 있는 정책을 수립하는 것이 지속 가능한 공공의료 실현을 보장받을 수 있을 것이다. 정부는 공공의료의 문제에 대하여 국민의 건강을 지키는 파트너인 의료계와 보다 활발한 소통을 통하여 해법을 찾기를 바란다.

결 론

우리나라 공공의료 실현을 위해 공공의대는 꼭 필요한가에 대한 해답을 찾기 위해 “누가, 왜 공공의대를 만들려 하는가”라는 세부과정에 대한 질문을 만들고 해답을 찾아보았다. 공공의대를 설립하고자 하는 표면상의 주체는 2016년 수립된 “공공보건의료기본계획”에 따른 공공의료 종합대책을 마련한 “공공보건의료 발전위원회”이며 이 위원회의 구성은 전원 예방의학 및 의료관리학 교수들이므로, 결국 의료계 일부의 의견만이 반영될 수밖에 없는 구조로 출발하였다. 그러나 공공보건의료기본계획은 이미 사회에서 요구하는 것을 반영한 것이므로 계획수립과정에 대한 안타까움은 있지만 국민건강 수호에 필요한 문제를 해결하려는 노력은 반드시 필요하다고 생각된다. 비록 정부가 의정사태 이후 공공의대 설립의 추진을 중단하였지만, 새롭게 발족한 의료이용자혁신협의체와 20여 차례의 회의를 개최하며 공공의료와 관련된 의료계의 문제를 의료이용자의 관점에서 논의하고 있을 뿐만 아니라, 특히 코로나19 감염병 사태를 겪으면서 사회적으로 공공의료에 대한 요구가 그 어느 때보다도 높다. 따라서 누가 공공의대를 만들려 하는가에 대한 해답은 바로 우리 사회 자신이라고 할 수 있다. 따라서 우리 사회가 절실하게 요구하는 공공의료를 강화하기 위한 수단으로 공공의대를 택한 것이므로 누가 이러한 결정을 하였는가에 대하여 논하는 것이 가장 중요한 문제는 아니라고 생각한다.
따라서 “왜 공공의대를 만들려 하는가”가 보다 중요한 질문이다. 이에 대한 해답은 건강평등권 실현을 위해 의료불균형을 해결하여야 하는데, 정부는 공공의료를 강화하는 것으로 해결이 가능하다고 판단하였고 이 공공의료를 수행할 의료인력 양성의 문제에 대하여 공공의대 설립을 해법으로 제시한 것이다. 그러나 이는 가능한 여러가지 해법 중 가장 최후에 제시해야 할 정책을 가장 먼저 꺼내든 셈이다.
의료불균형 문제를 해결하고자 하는 데 대하여 이의를 제기할 사람은 아무도 없다. 의료계도 이 문제가 해결되어야 한다는 데에는 모두가 동의하고 있다. 그럼에도 불구하고 의정사태까지 발생한 상황을 돌이켜 보면 국민건강수호를 위해 해결할 문제에 대하여 함께 의논하여야 할 정부와 의료계 간의 소통이 없었음을 확인할 수 있었다. 또한 우리나라 의료의 특성, 즉 전국민건강보험제도를 통해 정부가 모든 의료를 관리하고 모든 진료에는 공공성이 내포되어 있는 상황이므로 모든 의사들은 매일매일 충실히 진료를 하면서 국민의 건강을 지키는 공익적 역할을 일부분 수행하고 있다고 자부하고 있다. 그러나 그동안 민간의료에 의지해 국민의 건강을 지켜오던 정부가 갑자기 공공의료라는 개념을 내세우며 마치 공공의료는 선한 것이며 민간의료는 오로지 사익을 추구하는 나쁜 것으로 몰아붙이는 느낌에 모든 의료계가 감정적으로 상처를 입고 말았다. 도대체 공공의료가 뭐길래? 그런 이유로 의료계가 공공의료가 아니라 의료공공성 강화가 더 합당한 표현이라고 생각하는 것은 지극히 당연한 현상이다. 따라서 민간의료가 공익을 위한 진료에 이바지해 온 부분에 대한 인정과 함께 그러나 아직도 공공성이 부족하므로 공공성을 더욱 강화하겠다고 하였다면 이처럼 충돌하지는 않았을 것이다. 이러한 사태의 교훈은 정부가 정책을 수립하는 데 있어 실질적으로 의료를 공급하는 공급자의 입장을 고려하려는 노력이 매우 부족하였다는 것이다. 그러한 이유로 서로를 인정하지 않고 있는 것이다. 그러나 이처럼 불필요한 대치를 계속하는 것은 바람직하지 않다. 그렇다면 이제 우리는 공공의료의 개념을 의료의 공공성 강화의 개념으로 받아들이고 실질적으로 문제가 해결될 수 있도록 노력하여야 한다. 정부의 공공의료 인프라 구축은 필요한 사업이며 공공의료를 담당할 의료인력의 양성 또한 필요한 사업이다. 다만 어떻게 공공의료 인력을 양성할 것인가에 대한 결정이 필요하며, 이에 대해 정부는 공공의대를 설립한다는 판단을 내렸다. 이에 공공의대의 문제점을 살펴보고, 특히 의학교육적 측면에서 보다 바람직하고 지속 가능한 제도를 제안하는 것이 본 연구의 목적이라 할 수 있다.
연구내용에서는 정부가 구상하는 공공의대의 특징을 알아보고 공공의대 신설의 문제점과 개선방향에 대하여 정리하였다. 특히 의학교육적 측면의 문제점과 해결책을 제시하고자 하였다. 연구내용에서 알 수 있듯이 공공의대와 같이 의무근무를 조건으로 의사를 양성하는 것은 많은 문제점을 내포하고 있으며 이미 시행되었던 유사한 제도들이 실패한 것을 보면 잘 알 수 있다. 그런데도 정부가 지속해서 공공의대 설립을 주장하는 것에 대하여 의료인력양성의 기본이론인 의학교육의 측면에서 분석하고 해법을 제안하였다. 종합하자면 공공의료 강화를 위해 정부는 의사를 양성하는 의과대학과 함께 노력하여 먼저 의과대학 기본의학교육과정에 공공의료 및 의사의 사회적 책무성을 강화하는 교과과정을 새롭게 작성하고 이를 시행하려는 대학에 대한 지원을 시작하여야 한다. 배우지 않아 생각해 보지 않았던 역할을 무작정 요구하는 것은 무리이다. 또한 만일 지금 당장 공공의대가 설립된다고 하여도 13년 후에나 졸업생들이 현장에 투입되므로 그전에 의과대학 교육 변화를 통하여 전국 2만여 의대생들을 대상으로 동기가 부여된 의사의 양성을 시작할 필요가 있다. 의사과학자를 양성하는 체제도 같은 맥락으로 작동하며 선진국에서는 이미 성공적인 결과를 냈다는 것이 증명되어 있다. 그러나 의학교육은 매우 압축된 상태로 진행되고 있으므로 이러한 교과과정의 변화를 위한 선결조건은 현재 2+4제의 의과대학을 6년제 의과대학으로 전환함으로써 필요한 교과과정을 시행할 절대적인 시간을 만들어 내야 한다.
기본의학교육 과정의 변화가 가져올 공공의료현장에서 자기주도적 학습과 체험을 통한 문제의식의 발생은 문제해결의 욕구를 잉태하며 문제해결과정을 통해 보람과 의미를 탄생시킬 것이다. 따라서 정부는 이러한 의학교육의 변화를 의과대학에게 정식으로 요구하고, 이러한 교육을 통해 양성되는 의사들이 안정된 상태에서 전문가로서의 보람을 느끼며 신나게 일할 수 있는 근무환경을 만들기 위해 보다 섬세한 정책수립에 총력을 기울여야 할 것이다. 공공의료에 대하여 동기가 유발된 의사가 양성되고 보다 보람 있는 근무환경이 마련된다면 우리나라 공공의료의 강화는 선순환을 통해 지속 가능해질 것이며 공공의료의 미래는 밝아질 것이다. 그런 측면에서 공공의료 현장의 근무환경개선이 보다 우선적으로 시행되어야 할 정책이며 공공의대의 설립은 의료공공성에 대한 의학교육의 변화가 진행되는 것을 지켜보면서 그 필요성에 대하여 천천히 고려해 보아도 될 것이다.
끝으로 향후 의료 관련 정책을 수립함에 있어 “빨리 가려면 혼자가고, 멀리 가려면 함께 가라”는 아프리카 속담처럼 부디 국민건강수호를 위하여 정부와 의료계가 진정한 파트너로서 머리를 맞대고 치열하게 함께 고민하면서 전체적인 보건의료발전계획을 완성하기를 기대한다.

NOTES

저자 기여 한희철: 자료수집, 원고작성, 참고문헌 작성, 전반적인 논문작성 활동 수행

1) 2004년 제정된 국가균형발전특별법에 의해 설치된 국가균형발전위원회가 2009년 법개정에 의하여 지역발전위원회로 변경되었다. 이후 2018년 법개 정에 의하여 다시 국가균형발전위원회로 변경되어 현재까지 유지되고 있다.

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Appendices

부록 1.

공공보건의료(공공의료) 개념도. 보건의료에 대한 정부의 역할에서 보건의료발전계획 없이 유지되어 온 전통적 잔여적 시각(A)에서 공공보건의료발전계획수립의 기초가 된 새로운 공공보건의료라는 보편적 시각(B)으로의 변화.

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부록 2.

공공보건의료의 정의 및 수행기관에 대한 법적 정의의 변화

구분 2000년(기관 중심의 정의)a) 2000년(기능 중심의 정의)b)
정의 국·공립 의료기관이 국민 건강을 보호·증진하기 위하여 행하는 일체의 행동 국민의 보편적인 의료이용을 보장하고 건강을 보호·증진하는 모든 활동
대상(수행기관) 국·공립 의료기관 국·공립 의료기관 및 민간 의료기관
영역 명확한 구분이 없음 - 의료취약지역의 해소
- 의료취약계층의 의료보장
- 필수 보건의료의 공급이 원활하지 못한 분야 해소
- 국가 및 지방자치단체의 대응이 필요한 질병예방과 건강증진에 관한 사업
From Ministry of Health and Welfare. Private medical institutions are given the role of public health and medical care [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2010 [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&page=633&CONT_SEQ=237052 [13].
a)공공보건의료에 관한 법률(약칭: 공공보건의료법), 법률 제6159호(2000. 1. 12 제정). b)공공보건의료에 관한 법률(약칭: 공공보건의료법), 법률 제11247호(2012. 2. 1 전부개정).
부록 3.

제1차 공공보건의료기본계획 추진체계. From Ministry of Health and Welfare. The 1st Public Health and Medical Services Master Plan (2016-2020) [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2010 [cited 2022 Jan 2]. Available from: http://www.mohw.go.kr/react/jb/sjb030301vw.jsp?PAR_MENU_ID=03&MENU_ID= 0319&CONT_SEQ=330502&page=1 [14].

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부록 4.

공공의대의 교육과정 예시(제1차 공공보건의료기본계획, 2016)

번호 교육과정 예시
1 3학년까지 표준교육과정으로 운영하고 4학년에 트랙제(공중보건, 공공의료, 국제보건)를 운영하여 학생 선택 기회 제공
2 지역사회 또는 공공보건의료 전문가와 학생 간 1:1 매칭 지도
3 몰입형 지역사회 조기노출 프로그램 운영(스웨덴 제네바대학 사례 참고)
4 지방의료원, 보건소, 의료취약지, 일차의료 실습 의무화(장기통합임상실습과정)
5 통일의료, 국제보건분야에 진출할 핵심 자원 양성 프로그램 운영
6 MD (Doctor of Medicine)-MPH (Master of Public Health) 과정을 의무화하여 졸업 후 보건행정과 의료정책의 전문가로서 역할 수행
From Ministry of Health and Welfare. The 1st Public Health and Medical Services Master Plan (2016-2020) [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2010 [cited 2022 Jan 2]. Available from: http://www.mohw.go.kr/react/jb/sjb030301vw.jsp?PAR_MENU_ID=03&MENU_ID=0319&CONT_SEQ=330502&page=1 [14].
부록 5.

지역의료 표준 교육과정: 학년별 지역의료·공공의료 관련 교육과정

학년 교육과정 내용
1, 2 - 나와 우리에 대한 이해 I, II
커뮤니케이션 I, II
공공의료 개론
- 공공의료 행정과 경영
- 세계화 속의 의료
- 공공임상의학입문(IPCM)
3 - 공공임상의학입문(IPCM) 2(예: 병력청취/신체진찰 실습, 개원가 실습)
- 프로페셔널리즘가정 I (예: 공공의료 I, 자기계발, 지역사회의 이해 및 문화에 대한 이해, 예방의학, 환자심리, 의료윤리, 의료인문학, 봉사활동 등)
4 - 프로페셔널리즘가정 II (예: 공공의료 II, 의료윤리, 환자-의사관계, 의료사회에 대한 이해, 의사로서의 자기관리, 봉사활동 등)
- 자기주도선택과정 III (지역의료/공공의료/보건행정/국제보건)
5 - Longitudinal clerkship 과정
- 프로페셔널리즘과정 III (공공의료 III, 의료윤리, 리더십, 국제의학의 이해, 타 직종과의 관계, 의사로서의 자기 관리, 봉사활동 등)
6 - 프로페셔널리즘과정 III (공공의료 IV, 의료법, 의료관리, 리더로서의 조직관리, 법의학, 통일의료, 봉사활동 등)
7 - 자기주도선택과정 V, MD-MPH 복합학위과정/이중전공
From Kim KJ. Kim Kwang Jin’s column: the 7-minute battle: military hospital, why, is it still a mess? Ddanzi Ilbo [Internet]. 2016 Aug 31 [cited 2022 Jan 2]. Available from: http://www.ddanzi.com/ddanziNews/124470679 [26].
IPCM, introduction to public clinical medicine; MD-MPH, Doctor of Medicine-Master of Public Health.
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