REFERENCES
RM Harden, JM Laidlaw, JS Ker & HE Mitchell
AMEE Medical Education Guide No. 7: Task-based learning: An educational strategy for undergraduate, postgraduate and continuing medical education.
Centre for Medical Education University of Dundee, Scotland, UK Medical Teacher, Volume 18, Issue 2 June 1996, pages 91 - 98
Harden(1986) 등이 제안한 SPICES모형은 다음의 여섯 가지 전략을 포함하고 있다(Harden, Sowden and Dunn, 1984).
① 학생중심의 교육(student-centered learning)
② 문제바탕학습(problem-based learning)
③ 통합교육(Integrated teaching).
④ 지역사회중심교육(community-based education)
⑤ ‘정보 폭발(information explosion) 속에서 학생이 필요한 것만을 배우도록 하는 핵심교육과정
⑥ 체계적으로 소개하기(systematically introduction)
이제 일곱째의 교육전략은 과제바탕학습(TBL)으로 1988년 가을에 브리스톨(Bristol)에 의학교육연구 협의회의에서 Harden 에 의해 처음 소개되었다(Parry, 1989). TBL 의 개념은 진료실무 (the work of the healthcare professional)에 더 많이 관여하여 공부할 기회를 갖게 하는 것으로 학생들은 강의, 실습 참석과 혼 자서 작업함으로써 배우는‘교실모형(the classroom model)’ 과 학생이 선배와 임상상황에서 일하는‘도제모형(the apprenticeship model)’의 단점을 극복하는 것이다. 교실모형은 의사의 일과 학생의 일을 분리시킬 위험이 있고, 도제모형에서 과제자 체를 숙달하고 완성하는 요구가 우선시되어, 학생의 교육을 방 해할 수 있다.
과제바탕학습이란 무엇인가?
문제바탕학습은 문제에 대한 이해와 해결이 중요하다 (Barrows and Tamblyn, 1980; Schmidt, 1983; Walton and Matthews, 1989). 문제바탕학습에서 소집단으로 종이에 쓰여진 시뮬레이션 문제를 해결하게 되는 것에 반해 과제바탕학습에서 는 의사가 부여한 실제 진료과제(healthcare professionals), 예 를 들면, 골절된 팔을 가진 환자의 병력을 받고, 검사하기에 관련 해서 1학년 학생은 팔의 뼈에 대한 지식, 뼈의 구조, 의사소통기 술과 병원의 기자재에 대한 파악을 할 수 있다. 목표는 골절된 팔 을 가진 환자를 어떻게 다루는가를 배우는 것이 아니라 뼈의 변 형과 치료를 배우는 것이다. 고학년 학생들은 골절의 원인과 관 리에 대해 배우면서 병리학적 원인과 고통의 통제에 대해 배울 것이다. 인턴 및 레지던트(Junior doctors)는 X-RAY의 해석능력 및 부목대기 같은 치료절차를 배울 것이다. 여기서 중시되는 것 은 과제의 최초맥락에서 또 다른 맥락으로의 원리, 지식, 기술을 전이하는 것이 중요하다.
Andersen(1993)은 TBL을 실습중심학습(practice-based learning), Grant 와 Marsden(1992)의‘진료중심학습(servicebased learning)’즉 상급레지던트(senior house officers)의 훈 련을 위한 전략과도 유사하다고 보고 있다.
과제바탕학습의 이론적 근거
과제바탕학습은 교육적으로 훌륭하고, 의학교육을 위한 좋은 실습전략이다(Fig 2). 효율성(effectiveness), 능률성(efficiency), 적절성(relevance)이 있다.
Fig. 1
과제바탕학습에서 학생은 과제에 대해 배우고, 과제에 관련된 영역에 대해 이해하고 또 다른 맥락에서 이 지식과 기술의 적용 방법 알 수 있게 되고, 과제에서 예시하는 일반화된 능력을 획득하게 된다
1. 더 효과적인 교육을 위한 방법
첫째, 현장 학습 및 실험 학습의 중요성이 강조되며, 둘째, 상 황 학습(Situated Learning)이다. Collins(1994)는 지식의 융통성 (flexibility) 및 전이(transfer), 동기(motivation), 비활성(inertness), 기억력(retention) 의 문제를 중시한다. 셋째, 행위와 반성 을 중시한다. 현행 학습에서는 행위는 풍부히 일어나지만 반성 은 충분히 일어나지 않는다. 과제는 변화없이 똑같이 주어지며, 학습자는 거의 로봇처럼 행동한다. 행위에 있어 반성의 관계는 아래의 그림과 같다.
넷째, 이론과 실제를 통합한다. 기계적으로 학습된 이론지식 은 적용이 되지 않는다면 재빨리 망각된다. TBL을 통해서 지식 과 기술은 실제문제 및 주요한 과제에 통합할 수 있다.
다섯째, 교육과 훈련이 균형이 이룬다. 훈련은 사용한 가능한 모델을 그대로의 따라하기를 지향한다. 반면 교육은 기억이 아 닌 창의적인 상호작용, 즉 판단의 중요성을 강조한다. 의학의 직 업훈련에 대한 증가된 강조와 함께, 훈련의 가치를 극대화하고, 교육과 연결시켜 그 약점을 최소화해야하는 것이 TBL이다.
여섯째, 현재 사용되는 이론을 중시한다. 현재 사용되는 이론 (theories in use: Argyris and Schon, 1974; Fleming and Rutherford, 1986)은 학생들은 과제와 접하여 자신의 결정과 행 위에 근저하는 이유와 원리를 찾고, 분석하고, 그것을 서로 다른 맥락에서 어떻게 적용되는 가를 알도록 하는 것이다.
일곱째, 정신모형(mental models) 및 학습의 구조를 형성한 다. 문제바탕학습은 임상맥락에서의 사용할 수 있는 지식의 구 조(Barrows, 1986)를 중시하지만, 과제바탕학습은 이해와 통찰 을 포함한 학습과 더 상위의 학습목적으로의 진전을 가능하게 하는 정신모형(mental models)을 강조한다.
여덟째, 동기화(motivation)한다. 종이에 쓰여있는 문제가 아 니라 실제과제를 다루므로 매우 잘 동기화된다. 졸업후 교육에 서 실제로 의사들이‘알 필요가 있는 것’에 중심을 두고 배운다.
아홉째, 성취할 수 있는 단계화된 학습이 가능하다. 의학의 정 도와 범위는 매우 넓고 깊어서 학생이 숙달하기보다는 그에 압 도되어 버릴 위험이 있다. 좋은 교육전략은 학습을 성취할 수 있 는 단계와 수준으로 쪼개는 것이며, TBL은 일련의 과제를 나열 하여 이것이 가능하게 해준다.
2. 더 효율적인 교육을 위한 방법
첫째, 계획된 교육프로그램을 가능하게 한다. 훈련단체나 기관을 위해서, 교사와 훈련자들을 위해서, 학생과 피 훈련자들을 위해서 목표를 명확히 하고 학습기회를 확인하게 하고, 성취해야하는 것이 무엇이고 학습 자는 어떻게 이를 얻게되는가를 명확히 하게 된다. 이와 같은 계획은 연구안내, 훈련안내에 의해 TBL 에서 도움을 받을 수 있다(Laidlaw and Harden, 1990; Harden and Smyth, 1994).
둘째, 교육과 실무(service)를 조화시킨다. 현존하는 실무의 수행에 교육적 가치를 부과해야만 한다는 것이다. 임상에 대해 애착을 갖게 하고 실제업무에 참여하고, 직무그대로 따라해보기 (job shadowing)를 가치 있는 학습경험으로 인식하게 한다.
셋째, 교사 또는 훈련자들이 더 많은 역할을 하게 된다. TBL은 교수가 시간을 좀 더 효율적으로 사용하도록 만든다. 특히 교수가 연구, 교육에의 증가되는 혹은 경쟁하는 요구에 직면할 때 교 사들은 TBL에서 서로 다른 역할을 나누어 할 수 있다. 프로그램 의 계획과 개발은 한 사람이 하고, 또 다른 교수는 그 과제의 지 휘자의 역할을 다른 사람은 자원인사로서 또 다른 사람은 필요 시 상담자로 역할 할 수 있다.
넷째, 학생의 시간을 효율적으로 사용하도록 한다. 임상경험 은 풍부한 학습기회가 되지만, 학생에게 상당한 시간투자를 요 한다. TBL에서, 학생들은 이 과제와 관련하여 목표를 명백히 제 시받는다. 그리고 그 과제를 성취하면, 학생들은 그 다음에 정신 모형을 형성하게 되고 이후 다른 임상과제에 이를 일반화하도록 격려 받는다.
3. 더 적절한 교육을 위한 방법
TBL은 교육과정내용이 적절하고 일관성있게 유지되도록 도 울 수 있다. 통합적 이론과 실행을 상황 속에 포함시켜 실험경험 을 갖게 한다. 즉 적절성, 핵심교육과정, 역량교육을 중시한다.
첫째, TBL접근은 교육과정내용이 더 적절하도록 하는 데에 관심을 갖는다.
둘째, TBL교육과정의 맥락에서는 본질적인 지식, 기술, 태도 를 우선시 하여 핵심에 다가가도록 한다.
셋째, 역량을 목표로 하는 교육이다. Barnett, Becher and Cork(1978)는 전문성 교육에서 다음 세 가지가 중요한 필수조건이라고 한다. 첫째조건은 직업생활을 하는 내내 계속 배울 수 있 는 능력을 길러주기, 본질적으로 전문 기술의 개발 그 자체, 문제 해결, 팀작업, 의사소통기술, 시간관리같은 일반적인 능력과 인 성적인 자질과 같은 역량을 개발하기, 현실에서의 실행요구를 위해 학생을 적절히 준비시킬 수 있기가 그것이다. TBL은 이와 같이 필요한 전문성을 강조하며, 이론과 실행을 밀접하게 관련 시킨다.
4. 과제바탕학습을 위한 8단계
가. 프로그램의 목적과 목표를 정하기
어느 교육 프로그램의 개발이든지 보통 첫 단계는 목적 및 목 표, 또는 학습문제의 프로그램을 위해 명확히 하는 것이다. 그리 고 나서 다시 목적과 목표를 다시 제고해보는 것이다. 그것을 위 해 다음의 세 측면이 고려되어야 한다(Harden, 1986).
나. 과제 세분화하기
학습의 초점으로 사용될 과제를 특화시키고 선정할 때 세가 지, 즉 접근, 초점, 맥락을 고려해야 한다.
– 학생은 과제에 접근하는가?：다음처럼 6개의 과제가 치과 진료상황을 위해 명확히 표현되어야 한다(Table 1).
Table 2는 방글라데시의 의학대학에서의 산과, 부인과, 소아 과학, 안과학 학부 프로그램에서의 학생의 학습에 초점을 두었을 때 확인될 수 있는 과제이다. 활동들은 학생이 그들의 학부프 로그램의 일부 활동을 반영한 것이다.
– 과제는 학습을 위한 좋은 초점을 제공하는가?：과제는 학생 이 획득해야할 것에 초점을 제공해야 한다. 즉 공부할 특정 지 식, 기술, 태도, 주제와 관련한 일반 원리, 기초적인 의과학을 포함하는 주제에 대한 기초적인 이해, 일반적이고 전이될 수 있는 기술, 예를 들면 의사소통 기술, 운영 기술 중에 무엇에 초섬을 두는지를 명확히 해야한다.
Table 3은 던디대학에서의 5년 교육과정의 2년차에 할당된 심장혈관 체계과정에서의 3주 동안의 학생의 작업에 대한 기반 으로 선정된 것이다. 각 과제는 주별 프로그램의 핵심적인 목적 과 목표를 반영한다.
Table 3.
던디대학에서의 학부 의학교육과정 2학년의 심장혈관체계에 대한 기초로서 고안된 세 과제
TBL을 실행할 때 중요한 것은 맥락이다. TBL은 병동, 병원외 래 부분, 지역사회, 또는 실제 실험실 같은 임상상황을 포함한 다 양한 맥락에서 실행될 수 있다. Scottish Council for Postgraduate Medical and Dental Education에서 수련의(senior house officer) 의 훈련을 목적으로 하는 TBL 연구에서 다음과 같은 임상상황에 서의 학습에 초점을 둔 과제를 제시했다. 처음 두 개의 과제가 Table 4에 있다.
다. 과제와 학습문제를 연결시킬 수 있는 틀을 사용하기
학습과정을 계획하고 일관된 학습계획을 준비할 때, 학습문제 (목적과 목표)가 특화된 과제와 관련이 되는 하나의 틀을 준비하 는 것이 좋다. 이는 과제가 과정의 목적을 어떻게 충족시킬까를 명백히 한다. 치과술기습득을 위한 예시가 Table 5에 있다.
Table 5.
치과에서의 직업훈련을 위한 목적과 과제를 숙달할 수 있는 틀의 처음 두 부분
Table 6.
과제에서 고려할 수 있는 주제는 체계중심의 학부프로그램에 서 확인된다
| 임상 방법 |
| 조사절차 |
| 보통의 구조와 기능 |
| 특이 구조와 기능 |
| 생화학 |
| 미생물학 |
| 유전학 |
| 연령관련 요인 |
| 공공 건강 |
| 건강증진과 질병예방 |
| 약리학 |
| 외과 |
| 응급 관리 |
| 환자관리의 다른 측면 |
| 윤리학 |
| 자기 검사 |
| 컴퓨터와 정보 처리 |
이런 틀은 TBL을 실시하는 과정 계획자, 교수에게 도움이 될 수 있다(Table 4). 그들은 또한 학생이나 피훈련자들에게 도움을 줄 수 있다.
라. 교육과정에서 과제바탕학습의 역할을 결정하기
TBL은 통합되고, 훈육중심의 교육과정으로서 교육과정내에 서 여러 역할을 할 수 있다. TBL은 그 자체가 여러 교육방법을 통 합하는 강력한 도구이다.
마. 학습기회를 고찰하기
학부교육과정에서 문제바탕학습처럼 소집단 작업을 통해 TBL을 운영할 수 있지만, 졸업후 수련의 교육에서 피훈련자는 학생 혼자서 일할 수 있다. 병동에서이든 외래환자이든, 임상실 기실험실 또는 단체에서 계획된 실제 수업과 임상세션에서 수업 이 이루어질 수 있다. 또한 중요한 것은 독립적인 연구를 위한 학습자원인데, 책, 잡지, 비디오테잎, 컴퓨터, 멀티미디어 장치들을 학생이 과제와 관련하여 활용할 수 있어야 한다.
바. 역할을 명확히 하고 적절한게 직원개발 조직화하기
TBL에서는 서로의 역할이 명확해야 한다. TBL 프로그램을 계 획하는 것과 관련된 직원인가? 그들은 과제와 관련한 자원 자료 를 개발하는 것을 돕는가? 개별적으로 혹은 소집단으로 학생지 원을 제공하고, 학생들의 업무를 촉진하였는가? 그들은 미생물 학, 유전학과 같은 선정된 영역의 자원인가, 전문가인가? 그들은 과정의 목적을 성취한 정도를 평가하기위해 학생의 진보를 모니 터하는가? TBL은 직원능력개발 프로그램이 수반되어야 한다.
5. 대학교육, 수련의교육, 보수교육을 위한 과제바탕학습
하나의 전략으로서의 TBL은 교육의 세 측면 즉, 학부과정, 기본 수련과정, 직업 및 보수교육과정모두에 똑같이 적용할 수 있다.
가. 의대생 교육 및 기본교육
의대생교육의 강조점은 지난 40년 동안 학생중심의 접근에서 부터 과잉정보로 인한 적절성 문제로 옮겨가고 있다(FIG 3).
전통적으로 의학교육과정의 초기에 학생은 과제바탕학습의 과제들에 대한 체계적인 공부를 통해 기초 의학을 소개받았다. 이후 문제바탕학습은 맥락과 지식의 활용을 강조했다. 그러나 임 상경험이나 의학에 대한 이해 가 없는 저학년학생에게 부적절한 임상적 맥락을 제공할 수 있다는 지적이 있었다. 이에 반해 TBL 에서 학습맥락은 의학실습과 밀접히 관련이 된다. 예를 들면, 흉 통을 가진 환자와 이야기하고, 학생들은 환자의 혈압을 체크하는 것과 같은 몇 가지 간단한 절차를 실시하도록 기대 받는다. 학습 목표항목은 심장의 보통 구조와 기능에 대한 이해를 포함한다. 관련된 읽기자료를 가진 사례연구, 할당된 실제작업의 완수는 그 학생이 나중에 적용하게 될 신체의 일반적인 구조와 기능에 대해 개관하도록 해준다. 최근 의대생 교육에 더 많은 도제교육모델 (clerkship model)을 활용하지만, 이에는 네가지 문제점이 있다.
– 학생의 경험간에 주요한 극간이 존재한다. 학생들은 교사가 제공한 경험을 공유하지 못할 수 있다.
– 조사 및 치료되는 환자의 개별사례에 대해 강조하지만, 학생 들은 다른 상황에서 경험된 것을 일반화할 능력이 있을 수 있 지만 시간이 없을 수 있다.
– 학생들은 공식적인 교육과정 예를 들면 임상적 약리학, 의학, 의료윤리를 임상경험과 관련시키기 어렵다는 것을 발견할 수 있다.
– 기초과학에 대한 학생의 지식과 이해의 발달이 이루어지지 않 는다.
마지막 문제가 특별히 관심의 대상이 된다. 기초과학은 의학 의 실행에 중요하다. 그러나 교육과정의 초기에 이들 연구에 할 당된 시간이 줄어들고 있다. 그리고 교육과정의 후반부에 기초과 학을 통합하기가 어렵다는 것이 발견되었다. TBL은 이런 어려움 에 대한 하나의 해결책이 된다.
나. 졸업후 수련교육
자격부여 후에 훈련패턴이 극적으로 변화한다. 교육보다 이제 진료가 중시된다. 교육모형은 인턴과 피훈련자가 도제가 되는 형 태인데, 선임의사를 관찰하거나, 수퍼비젼을 통해 훈련을 받는 다. 학생들은 독립적인 실행을 위해서 개념적인 틀과 지식의 기 반을 계속 발달시켜야 하며, TBL이 이를 성취하게 할 수 있다. TBL은 교육에 대한 더 큰 효과성, 효율성, 개방성 및 그 결과에 대한 새로운 요구를 충족하게 한다. 수련의 교육에서 TBL은 개 별 훈련자들이 점진적으로 더 독립적인 활동에 착수하도록 하고, 그들의 책임과 학습을 확장하도록 안내받게 된다.
6. 논의와 결론
TBL은 학습에 초점을 두고 구조화된 접근을 제공한다. TBL 에서는 의학의 학습이 진료 과제에 관련이 될 때 가장 효과적으 로 발생한다고 생각된다. TBL은 실용주의 및 이상주의의 실현 을 지향한다. 목적에 대한 명백한 감을 가진 학습은 학생의 동기 와 만족의 중요한 원천으로 작용한다는 의미에서, 그리고 앞서 언급했던 것처럼 현재의 교육이론과 상응한다는 점에서는 이상 적이다.
학부, 수련후, 보수교육을 개선하기를 원하는가? 증대되는 요 구에 적절히 반응하고자 하는가? 이제 필요한 것은 새로운 접근 이며, 그것은 교육에서 일어나는 현재의 도전 모두를 감당할 수 있어야 하며, 그 해결책은 과제바탕학습이라고 할 수 있다.
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