, 서론
의과대학의 사회적 책무 중 하나는 졸업생들이 지역사회, 지역, 국가의 주요 보건의료 문제를 효과적으로 다룰 수 있도록 준비시키는 것이다[1]. 이러한 사회적 책무를 실천하기 위한 대표적인 접근법 중 하나로 지역사회기반교육(community-based medical education, CoBME)이 있다. CoBME는 지역사회의 요구와 인구 건강을 교육에 통합하여 학생들이 사회적 및 환경적 건강요인을 이해하고, 이를 바탕으로 건강 지향적인 전문가로 성장하도록 돕는 데 목적이 있다. 또한 의료취약 지역의 의료격차 해소에 기여할 수 있는 필수적인 교육방법으로 평가된다[2]. CoBME는 학생, 교수자, 지역사회 구성원, 타 분야 대표자들이 함께 참여하여 지역사회를 학습환경으로 활용하며, 공공보건 및 일차의료의 중요성을 강조하는 다양한 수준의 의료기관에서 실습을 수행하는 방식으로 진행한다[3]. Magzoub와 Schmidt [3]은 31개 지역기반(community-based) 의학교육프로그램을 리뷰하여 서비스 중심(service-oriented) 프로그램, 연구 중심(research-oriented) 프로그램, 훈련 중심(training-focused) 프로그램으로 분류하였다[3].
CoBME를 통해 의과대학생(의대생)들은 환자 중심의 문제해결능력을 함양하고, 지역사회 인구의 건강 개선을 목표로 학습하게 된다. 이처럼 CoBME는 의과대학과 지역사회 의료기관 간의 협력관계를 강화하며, 의학교육을 보다 완전하게 통합하는 전략이라고 할 수 있다. CoBME 실습은 공공보건 의료기관에서의 학문적 훈련과 실무의 연계를 강화하여, 학생들이 공공기관에서의 업무경험을 습득하고 실무역량을 개발할 기회를 제공하는 점에서 중요하다[4]. 학생들이 실습을 통해 지역사회 보건시스템에 직접 참여함으로써 공공보건의료의 실제 운영방식을 이해하고, 실습 후 공공보건의료에 대한 관심과 이해를 증대시키는 효과를 가져온다[5]. 이러한 경험은 학생들의 진로선택에도 긍정적인 영향을 미친다[6].
병원 중심의 교육모델에 비해 지역사회기반 모델은 학생들에게 더 많은 환자 접촉 기회를 제공하며, 감독체계 내에서 실질적이고 직접적인 역할을 부여함으로써 학생들의 임상역량을 효과적으로 강화하는 데 기여한다[7]. 나아가 학생들은 다양한 사회적, 문화적 배경을 가진 환자들과 상호작용하며, 임상기술뿐만 아니라 사회적, 경제적, 심리적 요인들이 건강에 미치는 영향을 학습하며, 일차진료의 역할, 팀 협력의 중요성, 환자 중심 의료의 가치를 성찰할 수 있게 한다[8-10]. 한편, 지역사회 의사들은 학생 지도를 통해 교육의 즐거움을 경험하고, 최신 의학 지식을 유지하려는 동기를 부여받으며, 교수법에 대한 피드백과 교수역량개발의 필요성을 인식하였다[9,11].
이처럼 의학교육에서 의대생들이 지역사회기반의 공공보건의료의 중요성을 체험할 수 있도록 하는 것은 필수적인 학습성과 중 하나임에도 불구하고[12,13], 국내에서 지역사회기반 실습의 교육적 효과에 대한 실증적 연구는 상대적으로 부족한 상황이다. 지역사회 의료원은 의대생이 지역사회의 환자군, 질병군, 공공보건의료의 특성을 경험할 수 있는 교육환경을 제공한다. 그러나 국내 의학교육에서 임상실습은 대부분 대학병원 중심으로 이루어져 왔기 때문에[14], 지역사회 의료원에서의 실습경험이 의대생의 학습과 전문성 개발에 미치는 영향에 대한 심층적 탐구는 미흡한 실정이다. 아울러, CoBME 실습에서 중요한 역할을 수행하는 지도 의사의 역할에 대한 논의 역시 제한적이다[15]. 이로 인해 CoBME 실습의 교육적 효과를 높이고 질적으로 향상시키기 위한 구체적인 방안을 제시하는 데 한계가 있다.
이에 저자들은 CoBME의 일환으로 지역사회 의료원에서 실습을 경험한 학생과 지도 의사를 대상으로 하는 인터뷰를 통해 이들의 주관적 경험을 심층적으로 탐구하고자 한다. 질적 연구방법은 단순한 수치나 객관적 자료로는 파악하기 어려운 학습과정의 복잡한 의미와 개인의 인식을 이해하는 데 유용한 접근법이다. 본 연구를 통해 참여자들의 관점에서 의료원 실습을 통한 CoBME의 교육적 효과, 직면한 도전 과제, 그리고 성취감을 심층적으로 분석해 보고자 한다. 구체적으로는 의대생과 지역사회 의료원의 지도 의사들이 경험한 임상실습의 의미를 질적으로 분석하는 것을 목표로 한다. 이를 통해 의학 교육자와 정책 입안자들에게 의료원 실습을 통한 CoBME 프로그램의 질적 개선 또는 개발에 필요한 교육적, 정책적 방향성을 제시하는 데 기여할 수 있을 것이다. 나아가, CoBME에서 의료원 실습이 가지는 교육적 의미에 대한 중요성 인식을 확대하고, 공공보건 인력 양성에 기여할 수 있는 실질적인 방안을 모색하는 데 기여할 수 있을 것이다. 구체적인 연구문제는 다음과 같다.
첫째, 의대생들은 지역사회 의료원 임상실습에서 무엇을 경험하였나?
둘째, 지역사회 의료원 지도 의사는 의대생 임상실습지도를 통해 무엇을 경험하였나?
셋째, 의료원 실습이 개선되고 유지되기 위해 어떤 노력이 필요한가?
연구대상 및 방법
1. 연구설계
이 연구에서는 인천광역시의료원이 저자들에게 의뢰한 연구사업인 ‘인천형 예비의료인력 지역사회 실습프로그램 개발 연구’의 원자료 중 일부를 분석하였다. 연구용역은 2023년 1월부터 6월까지 진행하였고, 이 논문을 작성하기 위한 원자료 분석은 2024년 9월에 시행하였다. 의료원에서 임상실습을 경험한 의대생과 임상실습을 지도하였던 전문의의 경험과 의견을 탐색하기 위해 수행한 인터뷰와 에세이를 질적 연구방법 중 하나인 Braun과 Clarke [16]의 질적 주제 분석방법으로 분석하였다.
2. 연구대상 및 자료수집
저자들이 연구용역을 진행하면서 coronavirus disease 2019 (COVID-19) 대유행 이전까지 아주대학교 의과대학(아주의대)과 연세대학교 원주의과대학(연세원주의대)에서 지역사회의 의료원에 의대생들을 필수전공과정으로 일주일간 임상실습을 보내고 있음을 확인하였다. 두 의대에서 일주일의 의료원 임상실습 일정을 임상과를 포함하여 병원의 여러 분야를 학생들이 두루 경험하게 하였다. 이는 대학병원의 의료환경과 다른 의료원의 시스템과 환경에 노출되도록 하는 방법으로 Magzoub와 Schmidt [3]이 분류한 CoBME 중 지역에 노출(community exposure)되는 것을 목표로 하는 훈련 중심 프로그램에 속한다. 이런 경우 학생들은 대학에서 가까운 지역이나 일차진료기관에서 주로 관찰자의 입장이 된다. 두 의과대학은 2013년부터 의료원 임상실습을 도입했으나, 2020년부터 2022년까지 COVID-19 대유행으로 인해 실습이 일시 중단되었다. 2023년에는 COVID-19 유행이 완화됨에 따라 의료원 실습이 재개되었다.
자료를 수집하기 위해서 두 의과대학의 임상실습 경험이 있는 학생들과 이들을 지도했던 지역사회 의료원 전문의를 연구대상으로 하였다(Table 1). 연구대상자 포함기준은 두 의과대학의 의료원 실습과정을 담당하였던 교수를 통해서 졸업 전에 의료원 실습을 하였던 전공의와 의료원 실습을 담당하였던 의료원 전문의를 소개받아 연구에 동의하는 경우로 하였다. 연구 당시 의대생인 경우에는 용역연구에서 진행하였던 설문조사에 응답한 학생 중 의료원 실습을 마쳤고, 그 경험에 대한 에세이 작성에 동의한 의대생을 포함하였다. 제외기준으로는 인터뷰나 에세이 작성을 의뢰하였으나 거부한 경우로 하였다. 의료원 임상실습에 대한 학생 경험을 탐색하기 위하여 2020년 이전에 임상실습을 경험한 학생 중 인터뷰 당시 의과대학의 병원에서 근무하던 전공의를 대상으로 2023년 2월에 인터뷰를 진행하였다(Appendix 1). 인터뷰는 각 의과대학 내 회의실에서 진행하였고, 인터뷰는 한 명의 저자(K.H.P.)가 주도하였고, 두 명의 저자(K.H.P., S.J.Y.)가 같이 참여하였다. 또한 2023년 상반기에 의료원 실습을 마친 두 의과대학의 의학과 3학년 학생들을 대상으로 2023년 5월 익명으로 에세이를 수집하였다(Appendix 2). 의료원 지도 의사의 경험에 대한 조사는 2023년 2월에 이루어졌으며, 강원도 원주의료원에서는 두 명의 전문의를 대상으로 두 저자(K.H.P., K.H.P.)가 각 전문의의 진료실에서 대면 인터뷰를 실시하였고, 경기도의료원 안성병원에서는 동일한 질문지를 바탕으로 서면 인터뷰를 진행하였다(Figure 1, Appendix 3).
3. 연구의 윤리적 고려
본 연구는 연구대상자의 윤리적 보호를 위해 기관생명윤리위원회의 승인을 받은 후 진행하였다(IRB no., GAIRB2023-139). 대면 인터뷰는 서면동의서를 받았고, 에세이 수집은 수집목적과 개인정보 보호방안, 자료 기밀 유지 등에 대해 안내한 후 서면동의서 없이 익명으로 수집하였다.
4. 자료분석
모든 인터뷰에서 동의를 얻고 녹음을 하였다. 수집된 자료는 연구와 관련이 없는 제3자가 인터뷰 참여자의 대화를 전사하였다. 이후 책임저자가 전사된 자료를 반복하여 읽고 검토하여 교정하였다. 수집한 모든 자료는 Braun과 Clarke [16]의 질적 주제분석의 6단계에 따라 분석하였다. 제1저자가 두 번째 단계인 코드 생성까지 끝낸 후 두 명의 책임저자와 상의하면서 주제별로 코드를 분류하였다. 코드 생성 단계에서는 인터뷰의 모든 내용을 코딩하였다. 이후 연구자 3인(K.H.P., S.J.Y., K.H.P.)이 대면 인터뷰 내용 중 전공의 과정을 모교 병원에서 하게 된 동기나 의료원에서 일하게 된 동기 등 연구주제와 연관성이 없는 내용은 제외한 후 주제를 합치거나 세분화하였다. 주제의 의미가 잘 드러나도록 주제를 반복 수정하였다. 마지막으로, 연구목적에 부합하도록 주제와 자료해석이 타당한지 검토하였다. 또한 주제를 잘 나타내는 인용문을 선택하고 검토하였다.
저자들은 Lincoln과 Guba [17]의 질적 연구평가의 네 가지 기준인 신빙성(credibility), 전이성(transferability), 신뢰성(dependability), 확증가능성(confirmability)를 고려하였다. 신빙성과 확증가능성을 높이기 위해 삼각검증법을 이용하였다. 즉 두 의료원의 전문의를 섭외할 때 다른 관점을 파악할 수 있도록 각각 다른 전문과의 의사를 섭외하였다. 또한 두 의과대학의 학생뿐 아니라 COVID-19 대유행 이전에 임상실습을 경험한 전공의를 섭외하여 다른 시간대에 임상실습을 경험한 대상자를 섭외하였다. 전이성을 높이기 위해 임상실습에 대한 경험을 최대한 생생하게 전달되도록 묘사하고자 하였다. 그리고 신뢰성과 확증가능성을 확보하기 위해, 분석된 결과에 대해서 두 의대 중 하나인 아주의대의 의학교육학교실 소속이고 의료원 실습과정을 파악하고 있는 교수에게 외부 감사를 받았다[18].
결과
의대생들은 의료원 임상실습에서 배우고 경험한 것에 대해 성찰하면서 의미를 부여하였고, 그 경험을 바탕으로 임상실습에서 개선되어야 할 부분을 제안하였다. 의료원에서 학생들을 지도해 본 의사들도 임상실습의 의미를 생각하면서 임상실습이 유지되고 개선되기 위한 제안을 하였다.
1. 의대생들의 의료원 임상실습에서의 경험
의대생들의 의료원 임상실습 경험에서는 일차진료의 의미, 환자중심의료를 깨달음, 의사의 본질에 대한 성찰, 지역사회에서 의료원의 중요성, 공공보건의료의 중요성, 진로 결정에 도움이 됨 등 6개의 주제가 도출되었다(Table 2).
1) 일차진료의 의미
대학병원은 이미 진단된 환자를 보거나 중증 환자가 많지만, 의료원은 초진 환자가 많아서 의대생들은 필수 임상표현 중심으로 진료를 보거나 경험하였고, 경증 환자가 많아서 초진을 경험해 보기에도 부담이 적었다. 그래서 의대생들은 의료원은 대학병원과는 진료의 목적과 환자군이 다르고, 이는 직접 실습을 하지 않으면 알기 힘들다고 하였다.
2) 환자중심의료를 깨달음
의료원에서 일차진료를 경험하는 과정에서 환자중심진료가 무엇인지 깨달았다고 하였다. 학생들은 의료원 의사들이 환자에게 더 많은 시간을 할애하고 환자의 사정과 선호를 고려해 의사 결정을 하는 것을 관찰하였다. 특히 호스피스 환자들을 보면서 신체적 건강을 넘어서 정신적, 사회적 건강을 고려해야 함을 깨닫았다고 하였다.
“수업시간에는 단순히 진단과 치료에 대해서 배웠다. 그러나 실제 의료에서는…. 환자의 선호를 고려하지 않고 내가 원하는 치료를 시행하면 순응도가 떨어져 원하는 결과를 얻지 못할 수 있다.” (St 17)
“의료의 본질과 의료의 정의에 대해 고민해보게 되었습니다. 호스피스는 환자의 삶의 질을 생각합니다. 의료의 목적이 환자의 인간다움이 무엇인가에 대해 생각해보며…” (St 30)
3) 의사의 본질에 대한 성찰
의료원 의사들의 진료를 참관하면서 건강한 환자-의사관계를 배우고, 치료를 거부하거나 의사의 조언을 무시하는 등 다양한 환자들을 의사가 이해하고 설득하는 것을 보면서 결국 환자의 치료순응도를 끌고 가는 것도 의사의 역할이라는 생각을 하였다.
4) 지역사회에서 의료원의 중요성
학생들은 의료원의 환자군, 질병군이 대학병원과 다름을 보면서 의료원은 규모가 작지만 지역사회에서 의료원 고유의 역할이 있고, 이 역할이 지역사회 의료체계의 중심이고, 특히 재난상황과 사회취약계층을 위해서는 의료원의 역할이 중요함을 인식하였다. 2023년에 의료원에서 실습을 한 학생들은 COVID-19 대유행시기 이후에 실습을 하여 재난상황에서 의료원의 역할을 더욱 중요하게 깨달았다.
5) 공공보건의료의 중요성
의료원에서 시행되고 있는 가정간호, 노숙인 진료, 호스피스 등 여러 공공보건의료사업을 경험하면서 만성질환 관리, 의료의 불균형, 죽음에 대해 생각해 보는 기회가 되었고, 그에 대한 관심도 커졌다고 하였다.
“우리나라의 경우 의료비가 상대적으로 많이 저렴하다고 생각하고 있어서, 지역사회와 소통하는 공공의료가 그렇게 중요한지 의구심을 가지고 있었습니다. 하지만 생각보다 실제로는 취약계층도 많았고, 의료에 소외된 사람들이 쉽게 접근할 수 있는 의료원과 같은 기관이 꼭 필요함을 인지하였습니다.” (Re 1)
“어떻게 하면 환자를 병원에 올 수 있게 할지 고민하게 되었다. 이러한 실습을 본과 3학년 때 하게 된 점이 아쉬웠는데, 조금 더 이른 시기에 노출될 필요가 있다고 생각한다. 늦게나마 의료원 실습에서 사회적 의료를 경험해볼 수 있어 다행이었다. 이후 의료정책, 지역보건에 대해 관심이 자연스레 높아졌다.” (St 12)
6) 진로 결정에 도움이 됨
의대생에게는 의료원 실습이 진로탐색의 기회이기도 하였다. 학생들은 의료원 의사는 교수가 아니라 편하게 진로에 대해 상담할 수도 있었다고 하였다. 주로 대학병원에서 일하는 교수와 전문의를 많이 만났지만 의료원 의사들이 의료원을 선택한 이유를 알게 되면서 의사들이 다양한 가치관을 기준으로 진로를 선택함을 깨닫았다. 또한 공공보건의료사업을 보면서 관련 분야에서 일하고 싶다는 생각도 하게 되었다.
“의사들이 각자 다양한 가치관에 따라 직업선택을 함을 알게 되었다. 내 인생에서 내가 중요하게 생각하는 가치관이 무엇인지 고민해보는 시간을 가질 수 있었다.” (St 13)
“보건의료 쪽으로는 진로를 한 번도 생각을 해 본 적이 없었으나 실습에 참여한 이후 보건의료 쪽으로 진로를 생각해보는 것도 나쁘지 않을 것 같다는 생각을 했습니다.” (St 19)
“노숙인 분들의 건강관리를 위해 공공의료원에서 해당 사업들을 진행하시는 모습이 감명 깊었고, 저도 사회적 소외 계층을 위해 봉사하고 헌신하는 의료인으로 성장하겠다고 다짐하였습니다.” (St 34)
2. 의대생들의 의료원 임상실습을 위한 제안
의대생들의 임상실습 유지와 개선을 위한 제안으로는 더 확장된 실습과 임상실습의 체계화 두 가지 주제로 압축되었다(Table 3).
3. 의료원 의사들의 임상실습 지도 경험
의료원 의사들은 의대생들의 임상실습을 지도했던 입장에서 임상실습이 일차진료를 경험, 공공보건의료사업에 대한 경험 제공, 진로선택에 대한 안목이 넓어짐으로 의미를 부여하였다(Table 4).
1) 일차진료를 경험
의료원 의사들은 의료원은 2차 의료기관이고 일차진료를 위주로 하고 있으므로, 학생들에게는 일차진료를 경험할 수 있는 기회라고 하였다. 임상표현을 시작으로 진료를 하므로 때로는 진료수행평가 준비에 도움이 될 것이라고 생각하였다. 또한 환자가 아닌, 사람을 이해하는 기회를 제공하기 위해 질병이 아닌 환자의 삶을 이해하기 위한 기회를 제공하였다고 하였다.
4. 의료원 의사들의 임상실습을 위한 제안
의료원 임상실습이 유지되고 개선되기 위해서 제안한 바는 의대와 의료원의 지속적인 협조, 의료원 의사의 헌신, 의료원 시설과 시스템 보완으로 압축되었다(Table 5).
1) 의과대학과 의료원의 지속적인 협조
의료원 전문의들은 평소에 의료원과 의과대학이, 의료원 전문의들과 의과대학 교수들이 친밀한 관계를 유지하고 있었던 것이 임상실습 시행에 동기가 되고 도움이 되었다고 하였다. 같은 지역 내 의료원 전문의들이 그 의과대학의 졸업생이나 병원에서 수련을 받은 경우가 많고, 해당 의과대학의 졸업생이 모교 병원에서 인턴을 할 경우 의료원으로 파견을 오기도 하는 상황이었다.
2) 의료원 의사의 헌신
의료원 의사로서 교육은 자신들의 고유 업무가 아니므로 의대생 교육에는 열정과 헌신이 필요했다. 모교 후배라서 더 노력하고 교육을 위해 스스로 최신 지견이나 교육법을 공부하기도 하였다.
“많은 것을 궁금해하고 열심히 질문하는 학생들에게 설명해줄 때 보람을 느꼈습니다. 전공의 때 전공의 교육에 특별히 힘써 주신 교수님들이 가르쳐 주셨던 것들이 아직 기억에 남아있고 그때의 감사함을 학생들에게 일부나마 보답할 수 있었던 것 같습니다.” (Dr 1)
3) 의료원 시설과 시스템 보완
더 많은 의료원 의사들이 임상실습에 참여하고, 기존에 지도하던 의사들도 지속적으로 임상실습에 참여하려면 교육에 할애할 시간을 보장받는 등의 지원이 필요하다고 하였다. 또한 의료원 실습이 잘 유지되기 위해서는 현재의 의대생들을 위한 공간이나 시스템이 더 보완될 필요가 있다고 생각하였다. 예를 들어 학생들이 전자의무기록을 볼 컴퓨터나 예진을 할 공간도 더 필요하다고 하였다. 마지막으로 대학병원에서 경험하기 힘든 공공의료사업에서는 간호사, 사회복지사 등 의사 이외의 직종이 더 많은 실무를 하고 있으므로 이에 대한 협조도 어려운 점으로 지적하였다.
고찰
이 연구는 의료원에서 실습을 한 학생들의 경험을 탐색하고 의료원 지도의사들의 입장에서는 임상실습이 학생들에게 어떤 의미를 부여한다고 생각하는지 알아보았다. 또한 의료원 임상실습에 긍정적인 영향을 주었던 요소들과 지속하기 위해서 어떤 점을 보완해야 하는지를 의대생과 의료원 지도의사의 의견을 바탕으로 도출하였다.
의대생들은 대학병원에서 환자가 처음 진단되는 과정보다는 이미 진단된 입원 환자 위주의 실습을 경험하였지만, 의료원에서 흔한 임상표현으로 내원한 환자를 전문의가 충분한 시간을 가지고 환자와 공유된 의사 결정을 하는 과정을 지켜보았다. 이 과정에서 의대생들은 단순히 대학병원과 의료원의 차이뿐 아니라 환자중심진료와 의사의 본질에 대해 성찰하였다. 다른 나라도 마찬가지로 대학병원 실습은 중환자, 급성 환자 위주로 이루어지고 지역사회의 작은 병원이나 의원에서의 실습은 경환자, 만성 환자를 경험할 수 있다[8]. 지역사회기반 임상실습은 환자를 더 많이 장기적으로 볼 수도 있으며 환자의 사회적 결정요소를 더 잘 인지할 수 있다[8]. 우리의 연구결과와 비슷하게 영국 의과대학의 지역기반 의학교육에서도 환자를 초기부터 볼 수가 있어서 학생들이 환자를 사람으로 보는 인식, 즉 환자중심진료와 돌봄의 지속성에 대한 통찰력을 얻었고, 일차의료에 대한 태도가 긍정적으로 변하는 것이 가장 가치 있는 성과였다[9,19]. Claramita 등[20]은 지역사회기반 의학교육의 모델을 제시하였는데, 임상실습시기에는 지역사회의 건강문제를 진단, 환자와 공유의사 결정, 지역사회와의 의사소통 등을 배워야 한다고 하였다. 이를 보아 지역사회를 기반으로 한 임상실습은 더 긴밀한 의사와 환자의 관계를 경험하게 하면서 의사의 역할을 더 성찰할 수 있는 기회를 제공하는 것으로 보인다.
우리나라는 의료시스템 특성상 대부분의 병원이 공공의료기관이 아니다. 하지만 사회취약계층을 위한 공공의료 또는 보건의료사업과 감염병 관리 등 의료시스템 유지에 필요한 업무의 대부분은 공공의료기관에서 수행하고 있다. 연구대상이었던 두 의대의 실습은 모두 사립대학병원에서 이루어지므로, 의대생들에게는 의료원 임상실습이 지역사회에서 의료원의 역할과 공공의료나 보건의 중요성을 인식하는 기회가 되었다. 의대생들에게 이런 경험이 없다면 의사로서 의료원, 공공의료 분야, 지역사회로의 진로를 생각해볼 기회가 거의 없었을 것으로 보인다. 2022년에 발표된 공공ㆍ지역의료인력 양성에 대한 연구보고서에서 의대생을 대상으로 한 설문에서 공공의료기관을 진로로 선호하지 않는 이유로 익숙하지 않은 환경에 대한 두려움과 개원의보다 낮은 임금이 주된 이유였다[21]. 하지만 본 연구에서 의료원 실습 후 학생들은 공공의료에 대한 관심이 커지고 의료원 의사들과 대화를 하면서 선배의사들이 임금보다는 가치관에 따라 진로를 선택하게 된다는 것도 알게 되었다. 또한 공공의료 분야나 사회의 소외계층을 위해 일할 수 있는 분야에서 일하고 싶은 마음이 생기는 경우도 있었다. Yim 등[21]의 연구보고서에서도 공공보건의료 분야의 현장을 직접 보면서 학생들이 체험 전 인식하던 공공의료와 현실의 차이를 인식하는 것도 중요하며, 현 세대의 의대생들에게 희생정신이나 사명감보다는 일과 생활의 균형, 자신의 가치 실현, 사회적 의미, 민간 병원과 차별되는 장점을 알려주면서 공공보건의료로 진로를 유도하여야 한다고 하였다.
비슷하게 지역사회에서 일차진료를 담당할 의사 부족은 선진국부터 개발도상국까지 비슷하게 겪고 있는 문제이다. 의대생들이 지역사회를 친숙하게 느끼도록 지역사회 의료환경에 나가보는 것은 의학교육과정에서 중요한 기회이다. 영국의 한 의과대학에서 지역사회기반 학습을 경험한 학생들은 일차진료에 대한 긍정적인 태도를 가지고 지역사회를 기반으로 일하고 싶어했다[6]. 아프리카를 대상으로 한 논문만 분석한 리뷰에서도 의대생들이 농촌지역에 노출되고 그 곳의 의료환경을 경험하는 것만으로도 졸업 후 그런 지역에서 일할 것을 선택할 확률이 높아진다고 하였다[22].
두 의과대학은 2013년부터 의료원 임상실습을 시행하였고, COVID-19 대유행 기간에 중단하였다가 2023년부터 상황이 완화되면서 의료원 임상실습을 즉시 재개하였다. 이는 해당 의과대학이 위치한 지역의 의료원의 교수와 전문의들 간의 관계가 주된 역할을 했던 것으로 보인다. 하지만 의료원에서 후배들을 가르치고 싶어하는 등 열정이 있는 전문의만 현재 교육에 참여하고 있고, 의료원은 교육기관은 아니므로 부담이 있는 것은 사실이었다. 주로 어려운 점으로는 환자와 병원의 협조 필요, 공간과 시간 부족, 의료원 전문의들의 교육역량 등이 있다[15,23]. Mennin과 Petroni-Mennin [8]의 연구에서는 교육에 참여한 의사들 중에서는 금전적 보상을 원하는 의사도 있고 원하지 않는 의사도 있었다. 국내 개원 의사를 대상으로 한 연구에서도 실습비보다는 외래교수 직함, 병원에 부착할 간판, 연수강좌 무료 참여 권한 등을 원하였다[23]. 이렇듯 본 연구에서도 교육에 할애할 시간을 보장받고자 진료시간을 축소하는 등의 요구가 있었다.
의대생들은 대학병원과 다른 임상경험과 공공의료 분야 경험에 긍정적인 반응을 보이면서 실습기간을 늘려야 한다는 의견을 보였다. 반면에 교육시스템과 교육자의 역량이 개선되어야 한다고 생각하였다. 이는 네덜란드 연구에서도 비슷한데, 의대생들의 2주간 시골지역(rural district) 병원 실습에 대해 교육자들과 간호사들이 교육에 열정적이었고 일차진료를 경험할 수 있어서 실습기간이 더 길었으면 하는 바람이 있었지만, 실습이 더 조직화되어야 한다고 하였다[24]. 의료원의 모든 전문의가 교육자가 될 수는 없지만, 지역사회의 의사들은 의대생을 가르치게 되는 경우 의학지식을 최신으로 유지하려고 노력하고 교육기술도 배워야 한다고 스스로 생각하게 된다고 한다[8]. 이런 점을 이용한다면 의료원 전문의의 교육자로서의 역량을 얼마든지 향상시킬 수 있을 것으로 보인다. 하지만 대학병원과 의료원의 차이점은 분명히 존재하므로 의료원 임상실습 전에 이런 부분은 의과대학과 의료원에서 충분히 사전 교육을 통해 임상실습이 효과적으로 이루어질 수 있도록 해야 할 것이다.
세계보건기구에서는 지방 의료인력을 유도, 모집, 유지하는 근거 기반 정책을 여러 가지 제시하고 있는데, 그 중 지방의 건강문제를 반영하는 교육과정이나 지방 의료인력에게 필요한 교육을 지방에서 시행하는 것이 이 연구에서 조사한 CoBME와 비슷하다[25]. 캐나다와 호주에서는 시골지역에서 실습교육을 받았던 경험이 나중에 일반의사(general practitioner)로 비슷한 환경의 지역에서 일하게 된 동기로 작용하였다[26]. 하지만 최근 일본 논문에서는 일반의사와 관련된 강의나 실습이 졸업 후 일반의사로 일하는 결과에는 의미 있는 영향을 주지는 못하였다[27]. 이 연구에서는 지역사회에 노출되는 CoBME 형태의 실습경험을 조사하였지만, 학생들이 자신이 경험하고 있는 지역사회에 일하고 싶다는 의견은 없었다. 세계보건기구가 권장하고 있는 정책이지만 각 나라마다 상이한 결과가 도출되는 것으로 보아 국가나 사회의 시스템과 의료시스템이 의사들이 지역사회에 남는 동기에 영향을 주는 것으로 생각된다. 이 연구에서는 지역 의료원의 공공병원이었고, 우리나라는 공공보건의료 분야의 취약성도 큰 문제로 여겨져서, 학생들은 공공보건의료에 노출된 것에 더 큰 의미를 둔 것으로 보인다. 실제로 COVID-19 대유행 이후 공공보건의료기관 의사의 부족이 부각되었고, 2020년 정부에서 공공보건의료에 종사할 의사를 양성하기 위해 공공의대를 설립하려는 정책을 내기도 하였다[28]. CoBME처럼 공공보건의료도 졸업 전 교육이 중요한데, 국내 의학교육과정에서는 이에 대해 이론적으로 배우지만 표준화되어 있지 않고 실습으로 이어지지 않고 있다[29]. 미국의학교육과정에서는 공공보건 분야의 실습을 권장하고 있다[30]. 최근 국내 연구에서는 공공보건의료 실습경험 유무에 따라서 해당 분야의 역량 수준은 차이가 없었지만, 실습을 한 학생들은 지역사회 공공보건의료기관을 진로로 더 많이 고려하였다[31]. 공공보건 분야의 특성상 지역사회와의 상호작용이 중요하므로 실제 현장에서의 경험이 관련 역량 성취와 졸업 후 진로선택에도 영향을 미칠 것으로 생각된다. 특히 의료원은 의료취약지역에서 그 역할이 중요하고, 그 지역의 특성에 따라 환자군, 질병군, 공공보건의료 사업의 활성화가 지역마다 다른 ‘지역성’을 가질 수 있다[32]. 그런 의미에서 국내 의학교육에서 의료원 임상실습은 지역사회와의 친화력을 기르기보다는 대학병원보다는 일차진료를 더 많이 경험할 수 있고, 공공보건의료 사업을 배울 수 있는 기회가 될 것으로 생각된다.
연구의 결과와 고찰을 바탕으로 저자들은 지역사회 의료원 실습을 의학교육과 정책 개선에 활용할 수 있는 방안으로 다음을 제안한다. 첫째, 의료원의 진료 실습은 대학병원의 실습과 차별화를 위해서 환자와 질병의 생의학적 측면뿐만 아니라 사람 중심의 접근을 할 수 있는 진료를 실습할 수 있는 기회를 제공할 수 있을 것이다. 둘째, 지역의 대표적인 공공의료기관인 의료원 실습을 통해서 공공보건정책을 경험하고 관련 진로에 대한 탐색의 기회가 되어야 한다. 셋째, 의대생들이 실습을 체계적으로 하여 목표한 성과를 달성하기 위해서 의료원 전문의의 실습지도에 대한 역량을 향상시키는 기회를 의과대학이 제공하고, 의료원 전문의가 실습지도에 부담이 적도록 의료원 내 업무시스템이 형성되어야 한다.
본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 연구를 목적으로 시작한 자료수집이 아니라, 연구자료가 충분히 포화되지 않았을 수도 있다. 하지만 학생들을 대상으로 한 내용은 저자들이 분석하는 과정에서 충분히 포화에 도달되었다고 판단하였다. 둘째, 자료수집 과정에서 의사는 인터뷰를, 학생은 대부분 에세이로 수집하여 자료의 깊이에 차이가 있을 수도 있다. 셋째, 용역연구에서 조사한 의과대학 중에서 의료원이나 일차의료기관에 일주일보다 더 짧은 기간으로 실습을 보내는 경우도 있었다. 이는 의료원 임상실습을 독립된 과정으로 운영하지 않고 특정 임상실습과목 중에 의료원의 같은 임상과에 하루 정도 참관을 가는 형태라서 이 연구에서 포함하지 않았다.
의대생들은 의료원 임상실습을 통해 진료 영역뿐만 아니라 지역사회에서 의료원과 공공의료의 중요성을 인식하고 이와 관련된 진로에도 관심을 가지게 되었다. 이런 효과는 대학병원 실습만으로는 기대하기 힘들고, 미래의 의료시스템 유지를 위해서도 의대생들의 관심과 진로선택을 유도하기 위해 필요하다. 이런 실습이 유지되기 위해서는 교육에 관심있는 전문의의 기여뿐 아니라 의과대학과 의료원에서 체계적인 실습 운영을 위한 노력이 필요할 것이다.
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